Kiberkés sugársebészet neurinómás betegek számára (ACOUNEU)

Egymenetes sugársebészet versus többmenetes sugársebészet akusztikus neuromák esetén.

Háttér A legtöbb vestibularis schwannoma jóindulatú és lassan növekszik. E tény alapján a sorozatos képalkotással végzett konzervatív kezelés egy életképes alternatíva.

A daganatnövekedés, a progresszív tünetek vagy a személyes preferencia miatt kezelésben részesülő betegek esetében a lehetőségek közé tartozik a sorozatos megfigyelés, a mikrosebészeti reszekció, a frakcionált sztereotaxiás sugárterápia és a sztereotaktikus sugársebészet.

Továbbra is vita folyik arról, hogyan lehet a legjobban kezelni ezeket a daganatokat. A történelem során a vestibularis schwannomákat mikrosebészeti reszekcióval kezelték.

A hallásvesztés és az arcideg sérülése azonban nem ritka mikrosebészeti szövődmények. A frakcionált sugárterápiát kezdetben a mikrosebészet kiegészítéseként alkalmazták olyan betegeknél, akiknél részösszeg reszekciót hajtottak végre, és ez bizonyította a sugárkezelés általános hatékonyságát a vestibularis schwannómák kezelési módjaként.

A sztereotaktikus sugársebészet biztonságos és hatékony kezelési mód a vestibularis schwannoma kezelésére.

A sztereotaxiás sugársebészet hosszú távú adatai ma már alátámasztják ennek a kezelési módnak a hatékonyságát a helyi kontroll szempontjából, de a hallásmegőrzéssel kapcsolatos aggályok továbbra is vitatottak.

Az elmúlt évtizedben a figyelem a sugársebészeti beavatkozásokat követő hallásmegőrzési arány javítására és a kezeléssel összefüggő egyéb megbetegedések csökkentésére irányult.

A kezdeti sugársebészeti sorozatok hallásmegőrzési arányról számoltak be, amely 51% és 60% között mozgott, és jelentős arányban fordult elő az arc gyengesége és zsibbadása. A frissebb adatok elemzése azt sugallja, hogy a sugársebészeti kezelést követő 3-4 évvel megközelítőleg 51%-os általános hallásmegőrzési arány várható, és az elemzés azt mutatja, hogy a ≤13 Gy-vel kezelt betegeknél nagyobb valószínűséggel maradt meg a hallás, mint a nagyobb dózisú sugárzás. Ezenkívül úgy tűnik, hogy a nagyobb daganatok és az idősebb betegek nem nagyobb kockázatot jelentenek a hallásvesztésre SRS után, mint a fiatalabb betegeknél vagy a kisebb daganatos betegeknél.

A továbbfejlesztett sugársebészeti technikák és az alacsonyabb határdózisok ellenére egy közelmúltbeli jelentés némileg kiábrándító 10 éves, 44,5%-os biztosításmatematikai hallásmegőrzési arányt mutatott, és hallásvesztés akár 6 év elteltével is kialakult.

Tanulmányok kimutatták, hogy a fülkagyló teljes sugárdózisa kritikus tényező a hallás megőrzésében. A teljes dózis frakcionálása vagy szakaszolása azonban szintén alapvető szerepet játszhat. Régóta javasolták a sugárkezelések fokozatos bevezetését a szomszédos kritikus struktúrák, például az agytörzs, a koponyaidegek és a cochlea sérülésének kockázatának csökkentésére.

Az előírt dózis frakcionálása bizonyos előnyökkel járhat a radiobiológiai elvek alapján a toxicitás csökkentése érdekében, miközben fenntartja a tumorkontrollt.

Jelen tanulmány célja az egy- és többmenetes sugársebészet eredményeinek összehasonlítása mind a hallásmegőrzés, mind a helyi szabályozás tekintetében a keret nélküli, robotizált CyberKnife® rendszer (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA) segítségével.

Valójában sugárbiológiai szempontból a nagy helyi sugárdózis egyetlen vagy néhány frakcióban jobb tumorkontrollt eredményezne.

Másrészt a korlátozott frakcionálás megvédheti a környező normál szöveteket (cochlea, agytörzs stb.) a káros sugárzástól. Ez javíthatja az MSRS terápiás megalapozottságát, különösen a kritikus szervek, például az agytörzs vagy a cochlearis apparátus közelében lévő nagy (3 cm-es) elváltozások esetében.

A KEZELÉS ELŐTT ÉRTÉKELÉS Előzetes kórtörténet és fizikális vizsgálat. Teljes anamnézis, fizikális vizsgálat, beleértve a részletes neurológiai vizsgálatot és a Karnofsky Performance Status (KPS) értékelése is elvégzésre kerül.

Minden korábbi műtétet, korábbi sugárterápiát és/vagy agyi sugársebészetet rögzítenek.

Az elváltozás helyén végzett korábbi műtét, előzetes sugárkezelés és/vagy agyi sugársebészet nem akadályozza meg a beteg részvételét a protokollban.

A kezelés előtti audiogramokat (tiszta hangaudiometria és beszédértés) a kezelés előtt 2 hónapon belül készítik, hogy dokumentálják az alapszintű hallást, hacsak korábban nem dokumentálták az anacusist. A hallás besorolása az Amerikai Fül-orr-gégészeti Akadémia – Fej- és Nyaksebészet osztályozása szerint történik. Minden kezelés előtt teljes neurológiai vizsgálatot kell végezni. Különös figyelmet fordítanak az ötödik, hetedik agyideg vizsgálatra. Minden kiindulási hiányt vagy bénulást regisztrálnak. A trigeminus idegfunkciót szemikvantitatív skálán osztályozzák: normál érzés, csökkent érzet vagy nincs érzet (Barrow Neurológiai Intézet fájdalomintenzitási pontszáma, Barrow Neurológiai Intézet arczsibbadási pontszáma, BNS).

Az arcideg működését a House-Brackmann (H-B) skálán osztályozzák. A Cyberknife kezeléssel kapcsolatos minden vizsgálat előtt a páciens írásos beleegyezését kell beszerezni.

RADIOSEBÉSZI ELJÁRÁS:

Az mSRS és az sSRS (CyberKnife) tervezése Kezdetben minden beteget egyedi készítésű Aquaplast maszkkal és vékony habszivacs fejtámlával látnak el, hogy a képalkotó vizsgálatok elvégzésétől a sugárterápiás kezelésig biztosítsák a következetes elhelyezést. A maszkban a szkennerrel vékony szelet (1,0 mm) nagy felbontású (CT) felvétel készül a teljes fejről.

Vékony szelet (2 mm) gadoliniummal javított T1 súlyozott MRI is készült. A megszerzett képek ezután átkerülnek a Cyberknife kezeléstervező munkaállomásra.

Az MRI-t ezután a CT-vel egyesítik a Cyberknife kezeléstervező szoftverrel, hogy összetett képet hozzon létre a tumor lokalizációjához.

A kezelő sebész ezután manuálisan határozza meg a tumor térfogatát és a kritikus struktúrákat az axiális képeken. Bár az axiális képeket általában a kezelés tervezésére használják, lehetséges a struktúrák felvázolása akár a koronális, akár a szagittális felvételeken.

Általában szükség van a kezelési tervezési CT-adatkészlet ablakainak és szintjeinek módosítására a belső hallójárat csontjának optimalizálása érdekében, hogy javítsák a tumorszélek meghatározását. Ezenkívül a fülkagyló meghatározott (kötelező).

Amint a daganat és a kritikus struktúrák körvonalazódtak, a Cyberknife kezeléstervező szoftverrel történő fordított tervezés nagymértékben konform sugárterápiás dózist biztosít, amely minimalizálja a szomszédos kritikus struktúrák dózisát. A kezelési tervet a térfogati dózis és a dózis elemzése alapján értékelik és választják ki. a céltérfogat és a szomszédos kritikus struktúrák térfogati hisztogramja. Az egyes betegeknél használt utak és gerendák száma változó, és a kiválasztott egyéni kezelési terv határozza meg.

A céltérfogatok tervezése A CyberKnife sugársebészet céltérfogata a CT és/vagy MRI tervezésénél látható kezeléstervező szoftverben felvázolt daganatból áll majd 1 mm t határral A kezeléseket hipofrakcionált ütemezéssel vagy egymenetes sugársebészeti beavatkozással végezzük a randomizáció szerint. .

A vényköteles dózis 70-85% lesz. A sugársebészetben a dózis 11-13 Gy (medián 13 Gy). Frakcionált adagolás esetén: 6-7 Gy dózisfrakciót adnak ki. A frakciók száma 3 A teljes dózis 11-21 Gy lesz a kritikus szervek (cochlea) közelségéhez képest.

BETEGEK ÉRTÉKELÉSE Értékelés a kezelés során A CyberKnife sugársebészet során a betegeket látni és értékelni kell a tolerancia dokumentálásával, beleértve az akut reakciót is.

Értékelés a kezelést követően

A betegeket az alábbiak szerint követik:

A neurológiai vizsgálatot, a kontrasztos, vékony szeletű (1-3 mm) MRI-t és az audiometriai értékelést 4 havonta elvégzik az SRS utáni első évben; 6 havonta a 2. és 3. évben, majd évente. A daganatok mennyiségét mindig rögzítjük. Ekkor a rendszer hozzárendeli a válaszbesorolást (CR, PR, SD, PD).

Amikor csak lehetséges, a betegek audiogramokat ugyanabban a központban kapnak, hogy minimalizálják a technikával kapcsolatos eltéréseket.

A toxicitási kritériumok A toxicitást az NCI Common Toxicity Criteria 3.0 verziója szerint osztályozzák. A helyi kontroll teljes válaszának (CR) kritériumai a lézió MRI-eltűnése. A részleges válasz (PR) a lézió térfogati méretének 20%-os csökkenése MRI-n, stabil betegség (SD), ha a lézió méretében nem változik, és progresszív betegség (PD) a lézió bármely volumetrikus méretének növekedése. léziót, legalább a következő két egymást követő MRI megerősítette.

Adatgyűjtés A betegek egy számot kapnak, és adataikat egy esetjelentési űrlapon gyűjtik össze. Az adatok minden protokolllátogatásból származó információkat tartalmaznak, és időben elkészülnek.

STATISZTIKAI SZEMPONTOK Véletlenszerű besorolási eljárás A betegek csoportba sorolása randomizálás útján történik. A véletlen besorolási számot egy független intézmény (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) adja ki minden egyes páciensnek egy számítógép által generált randomizációs lista segítségével.

A mintanagyság meghatározása A mintanagyság a hallásmegőrzéssel rendelkező alanyok arányának elsődleges végpontján alapul. Feltételezve, hogy a hallásmegőrzéssel rendelkező alanyok aránya a standard technikával 50%, csoportonként 49 betegből kell megállapítani, hogy a kísérleti technika eléri a 77%-os hallásmegőrzési arányt, 80%-os erővel és 5%-os szignifikancia szinttel. A 10%-os lemorzsolódást figyelembe véve összesen 108 beteg kerül véletlenszerű besorolásra az egy- és többmenetes sugársebészet között.

Statisztikai elemzés A demográfiai adatokat (életkor súly, magasság) kezelési csoportonként összesítjük. A mennyiségi változókat a folyamatos változókra alkalmas leíró statisztikák segítségével összegezzük; a minőségi változókat gyakorisági eloszlás alapján fogjuk összefoglalni.

Az elsődleges hatékonysági változó a hallásmegőrzés aránya, amelyet az A és B osztályba sorolt ​​kezelt betegek számaként határoznak meg a betegek teljes számához viszonyítva.

Az elemzés legalább 36 hónap elteltével bemutatja a két csoport közötti különbséget a hallásvédő alanyok arányában.

Alcsoport-elemzést végeznek az elsődleges kimeneti változóra és a másodlagos hatékonysági változókra vonatkozóan. Az eredményeket demográfiai alcsoportokra vonatkozóan mutatjuk be (életkor, nem, műtét előtti dózis a cochleában, a léziók térfogata).

A másodlagos hatékonysági változó a helyi daganat és a toxicitás (neurológiai) értékelése (arcideg és trigeminus ideg). A neurológiai pontszámok (BNI, BPS, BNS) és az arcideg működése, valamint az MRI mérések közötti összefüggéseket Spearman rangkorrelációs együtthatójával vizsgáljuk.

Az elemzések a Stata 10-es verziójával történnek (Stata Corp, College Station, Tex). Minden tesztet 0,05 szignifikanciaszinten hajtanak végre.