Cyberknife-radiokirurgi för patienter med neuronom (ACOUNEU)

Ensession radiokirurgi kontra multi-session radiokirurgi för akustiska neurom.

BAKGRUND De flesta vestibulära schwannom är godartade och långsamt växande. Baserat på det faktum är konservativ hantering med seriell avbildning ett gångbart alternativ.

För patienter som genomgår behandling på grund av tumörtillväxt, progressiva symtom eller personliga preferenser inkluderar alternativen seriell observation, mikrokirurgisk resektion, fraktionerad stereotaktisk strålbehandling och stereotaktisk strålkirurgi.

Det återstår en viss debatt om hur man bäst hanterar dessa tumörer. Historiskt har vestibulära schwannom behandlats med mikrokirurgisk resektion.

Förlust av hörsel och skada på ansiktsnerven är dock inte ovanliga mikrokirurgiska komplikationer. Fraktionerad strålbehandling användes initialt som ett komplement till mikrokirurgi hos patienter som hade genomgått subtotal resektion, och den visade den övergripande effektiviteten av strålning som en behandlingsmodalitet för vestibulära schwannom.

Stereotaktisk strålkirurgi har dykt upp som en säker och effektiv behandlingsmodalitet för vestibulära schwannom.

Långtidsdata från stereotaktisk strålkirurgi stöder nu effektiviteten av denna behandlingsmodalitet när det gäller lokal kontroll, men oron för att bevara hörseln är fortfarande debatterad.

Under det senaste decenniet har uppmärksamhet riktats mot att förbättra hörselbevarandet efter strålkirurgi och minska andra behandlingsrelaterade sjukdomar.

Inledande radiokirurgiserier rapporterade hörselbevarande frekvenser som varierade från 51 % till 60 % med betydande frekvenser av svaghet och domningar i ansiktet. Analys av nyare data tyder på att en total hörselbevarande frekvens på cirka 51 % kan förväntas närma sig 3-4 år efter strålkirurgisk behandling, och analysen avslöjar att patienter som behandlats med ≤13 Gy var mer benägna att ha bevarad hörsel än patienter som fick större stråldoser. Dessutom verkar större tumörer och äldre patienter inte ha någon ökad risk för hörselnedsättning efter SRS än yngre patienter eller patienter med mindre tumörer.

Trots förbättrade radiokirurgiska tekniker och lägre marginaldoser har en färsk rapport visat en något nedslående 10-årig aktuariell hörselbevarande frekvens på 44,5 %, med hörselnedsättning som utvecklades så mycket som 6 år efter.

Studier har visat att den totala stråldosen till snäckan är en kritisk faktor för att bevara hörseln. Fraktionering av den totala dosen, eller stadieindelning, kan emellertid också spela en grundläggande roll. Staging strålbehandlingar har länge föreslagits som ett sätt att minska risken för skador på intilliggande kritiska strukturer som hjärnstammen, kranialnerver och cochlea.

Fraktionering av den föreskrivna dosen kan ta vissa fördelar från radiobiologiska principer för att minska toxiciteten samtidigt som tumörkontrollen bibehålls.

Syftet med den här studien är att jämföra resultaten från radiokirurgi för enstaka sessioner och multisessioner både vad gäller hörselbevarande och lokal kontroll genom att använda det ramlösa, robotiserade CyberKnife®-systemet (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

I själva verket, ur en radiobiologisk synvinkel, skulle en hög lokal stråldos i en enda eller ett fåtal fraktioner ge bättre tumörkontroll.

Å andra sidan kan begränsad fraktionering skydda de omgivande normala vävnaderna (snäckan, hjärnstammen, etc.) från skadliga nivåer av strålning. Detta kan förbättra det terapeutiska skälet för MSRS, särskilt för stora (3 cm) lesioner i närheten av kritiska organ som hjärnstammen eller cochlea-apparaten.

FÖRBEHANDLING UTVÄRDERING Tidigare medicinsk historia och fysisk undersökning. Fullständig historia, fysisk undersökning inklusive en detaljerad neurologisk undersökning och utvärdering av Karnofsky Performance Status (KPS) kommer att utföras.

Eventuell tidigare operation, tidigare strålbehandling och/eller strålkirurgi av hjärnan kommer att registreras.

Tidigare operation på platsen för lesionen, tidigare strålbehandling och/eller strålkirurgi av hjärnan kommer inte att hindra patienten från att delta i protokollet.

Förbehandlingsaudiogram (rentonaudiometri och talförståelse) erhålls inom 2 månader före behandling för att dokumentera baslinjehörseln om inte anakus har dokumenterats tidigare. Hörseln graderas enligt klassificeringen av American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. En fullständig neurologisk bedömning kommer att utföras före varje behandling. Särskild uppmärksamhet kommer att ges till den femte, sjunde kranialnervens undersökning. Eventuella baslinjeunderskott eller pareser kommer att registreras. Trigeminusnervens funktion graderas på en semikvantitativ skala som normal känsel, nedsatt känsel eller ingen känsel (Barrow Neurological Institute pain intensity score, Barrow Neurological Institute facial numbness score, BNS).

Ansiktsnervens funktion graderas på House-Brackmann (H-B) skalan. Patientens skriftliga informerade samtycke kommer att erhållas före alla undersökningar relaterade till Cyberknife-behandlingen.

RADIOKIRURGISK PROCEDUR:

mSRS och sSRS (CyberKnife) Planering Alla patienter är initialt utrustade med en skräddarsydd Aquaplast-mask och tunt nackstöd av skum för att säkerställa konsekvent positionering från förvärvet av bildstudierna till strålbehandlingsbehandlingen. Medan i masken erhålls en tunn skiva (1,0 mm) högupplöst (CT) scan av hela huvudet med Scanner.

En tunn skiva (2 mm) gadoliniumförstärkt T1-viktad MRT förvärvas också. De inhämtade bilderna överförs sedan till Cyberknifes behandlingsplaneringsarbetsstation.

MRT kommer sedan att smältas samman med CT genom att använda Cyberknifes behandlingsplaneringsprogram för att skapa en sammansatt bild för tumörlokalisering.

Den behandlande kirurgen definierar sedan manuellt tumörvolymerna och kritiska strukturer på de axiella bilderna. Även om de axiella bilderna normalt används för behandlingsplanering, är det möjligt att avgränsa strukturer på antingen koronala eller sagittala bilder.

Det är vanligtvis nödvändigt att justera fönster och nivåer för behandlingsplanerings-CT-datauppsättningen för att optimera klarheten i benet i den inre hörselgången för att förbättra definitionen av tumörmarginalerna. Dessutom är snäckan definierad (obligatorisk).

När tumören och kritiska strukturer väl har avgränsats, ger omvänd planering med hjälp av Cyberknifes behandlingsplaneringsprogram en mycket konform strålterapidos som minimerar dosen till de intilliggande kritiska strukturerna. Behandlingsplanen utvärderas och väljs baserat på en analys av den volumetriska dosen och dos- volymhistogram för målvolymen och de intilliggande kritiska strukturerna. Antalet banor och strålar som används för varje patient varierar och bestäms av den valda individuella behandlingsplanen.

Planering av målvolymer Målvolymen för CyberKnife-radiokirurgi kommer att bestå av tumören som beskrivs i behandlingsplaneringsmjukvaran som ses vid planering av CT och/eller MRI med 1 mm t-marginal. .

Den receptbelagda dosen kommer att vara till 70 till 85 %. Vid strålkirurgi kommer dosen att vara 11Gy till 13Gy (median 13 Gy) I fraktionerat schema: en dosfraktion på 6 till 7 Gy kommer att levereras. Antalet fraktioner kommer att vara 3 Total dos kommer att vara 11 till 21 Gy i förhållande till närhet till kritiska organ (snäckan)

PATIENTBEDÖMNINGAR Utvärdering under behandling Patienterna kommer att ses och utvärderas under CyberKnife-radiokirurgi med dokumentation av tolerans, inklusive akut reaktion.

Utvärdering efter behandling

Patienterna kommer att följas enligt följande:

Den neurologiska bedömningen, den kontrastförstärkta, tunna MR-undersökningen (1 till 3 mm) och den audiometriska utvärderingen kommer att utföras var fjärde månad under det första året efter SRS; var 6:e ​​månad under 2:a och 3:e året och därefter årligen. Tumörvolymen kommer alltid att registreras. En svarsklassificering (CR, PR, SD, PD) kommer sedan att tilldelas.

När det är möjligt får patienterna audiogram vid samma center för att minimera avvikelser relaterade till tekniken.

Kriterier för toxicitetstoxicitet kommer att graderas enligt NCI Common Toxicity Criteria version 3.0. Kriterier för lokal kontroll Fullständigt svar (CR) definieras som MRT-försvinnandet av lesionen. Partiell respons (PR) definieras som 20 %, minskning av den volymetriska storleken på lesionen på MRT, stabil sjukdom (SD) som ingen förändring i storleken på lesionen och progressiv sjukdom (PD) ökning av någon volymetrisk storlek på lesion, bekräftad åtminstone en följande två på varandra följande MRT.

Datainsamling Patienter kommer att tilldelas ett nummer och deras data kommer att samlas in på ett fallrapportformulär. Data kommer att innehålla information från varje protokollbesök och kommer att slutföras i tid.

STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN Randomiseringsprocedur Tilldelningen av patienter till grupp kommer att utföras genom randomisering. Randomiseringsnumret kommer att tilldelas varje patient av en oberoende institution (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) med hjälp av en datorgenererad randomiseringslista.

Bestämning av urvalsstorlek Urvalsstorleken baseras på den primära endpointen av andelen försökspersoner med hörselnedsättning. Om man antar att andelen försökspersoner med hörselbevarande är 50 % med standardtekniken, krävs 49 patienter per grupp för att dra slutsatsen att den experimentella tekniken når en andel hörselbevarande på 77 %, med 80 % effekt och 5 % signifikansnivå. Med 10 % avhopp, kommer totalt 108 patienter att randomiseras mellan enstaka och multisessionsradiokirurgi.

Statistisk analys Demografiska data (åldervikt, längd) kommer att sammanfattas per behandlingsgrupp. Kvantitativa variabler kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik som är lämplig för kontinuerliga variabler; kvalitativa variabler kommer att sammanfattas genom frekvensfördelning.

Den primära effektvariabeln är andelen hörselbevarande, definierad som antalet behandlade patienter i klasserna A och B på det totala antalet patienter.

Analysen kommer att presentera skillnaden i andelen personer med hörselnedsättning mellan de två grupperna efter minst 36 månader.

Subgruppsanalys kommer att utföras för den primära utfallsvariabeln och de sekundära effektvariablerna. Resultaten kommer att presenteras för demografiska undergrupper (ålder, kön, tidigare operationsdos till snäckan, volymen av lesionerna).

De sekundära effektvariablerna kommer att vara lokal tumör och toxicitet (neurologisk) utvärdering (ansikts- och trigeminusnerven). Samband mellan neurologiska poäng (BNI, BPS, BNS) och ansiktsnervens funktion och MRT-mått kommer att undersökas med hjälp av Spearmans rankkorrelationskoefficient.

Analyser kommer att utföras med Stata version 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Alla tester kommer att utföras på signifikansnivån 0,05.