Radiochirurgia Cyberknife dla pacjentów z nerwiakami (ACOUNEU)

Radiochirurgia jednosesyjna a radiochirurgia wielosesyjna w leczeniu nerwiaków słuchowych.

Tło Większość nerwiaków nerwu przedsionkowego jest łagodna i wolno rosnąca. W oparciu o ten fakt, konserwatywne postępowanie z obrazowaniem seryjnym jest realną alternatywą.

W przypadku pacjentów poddawanych leczeniu z powodu wzrostu guza, postępujących objawów lub osobistych preferencji opcje obejmują seryjną obserwację, resekcję mikrochirurgiczną, frakcjonowaną radioterapię stereotaktyczną i radiochirurgię stereotaktyczną.

Trwa dyskusja, jak najlepiej radzić sobie z tymi nowotworami. Historycznie rzecz biorąc, nerwiaki przedsionkowe były leczone za pomocą resekcji mikrochirurgicznej.

Utrata słuchu i uszkodzenie nerwu twarzowego nie należą jednak do rzadkich powikłań mikrochirurgicznych. Frakcjonowana radioterapia była początkowo stosowana jako uzupełnienie mikrochirurgii u pacjentów poddanych subtotalnej resekcji i wykazała ogólną skuteczność promieniowania jako metody leczenia nerwiaków nerwu przedsionkowego.

Radiochirurgia stereotaktyczna okazała się bezpieczną i skuteczną metodą leczenia nerwiaków nerwu przedsionkowego.

Długoterminowe dane dotyczące radiochirurgii stereotaktycznej potwierdzają obecnie skuteczność tej metody leczenia pod względem kontroli miejscowej, ale obawy dotyczące zachowania słuchu nadal pozostają przedmiotem dyskusji.

W ciągu ostatniej dekady zwrócono uwagę na poprawę wskaźników zachowania słuchu po radiochirurgii i zmniejszenie innych powikłań związanych z leczeniem.

Początkowa seria radiochirurgii wykazała, że ​​wskaźniki zachowania słuchu wahały się od 51% do 60%, ze znacznym odsetkiem osłabienia i drętwienia twarzy. Analiza nowszych danych sugeruje, że ogólny wskaźnik zachowania słuchu na poziomie około 51% można oczekiwać po 3-4 latach od leczenia radiochirurgicznego, a analiza ujawnia, że ​​prawdopodobieństwo zachowania słuchu u pacjentów leczonych ≤13 Gy było większe niż u pacjentów otrzymujących większe dawki promieniowania. Co więcej, większe guzy i starsi pacjenci nie wydają się być bardziej narażeni na utratę słuchu po SRS niż młodsi pacjenci lub pacjenci z mniejszymi guzami.

Pomimo ulepszonych technik radiochirurgicznych i niższych dawek granicznych, niedawny raport wykazał nieco rozczarowujący 10-letni aktuarialny wskaźnik zachowania słuchu na poziomie 44,5%, przy czym utrata słuchu rozwija się nawet po 6 latach.

Badania wykazały, że całkowita dawka promieniowania docierająca do ślimaka jest kluczowym czynnikiem zachowania słuchu. Frakcjonowanie całkowitej dawki lub etapowanie może jednak również odgrywać fundamentalną rolę. Inscenizacja radioterapii od dawna była proponowana jako sposób na zmniejszenie ryzyka urazu sąsiednich krytycznych struktur, takich jak pień mózgu, nerwy czaszkowe i ślimak.

Frakcjonowanie przepisanej dawki może mieć pewne zalety z zasad radiobiologicznych w celu zmniejszenia toksyczności przy jednoczesnym utrzymaniu kontroli nowotworu.

Celem niniejszej pracy jest porównanie wyników radiochirurgii jedno- i wielosesyjnej zarówno pod względem zachowania słuchu, jak i kontroli miejscowej przy użyciu bezramowego, zrobotyzowanego systemu CyberKnife® (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

W rzeczywistości, z radiobiologicznego punktu widzenia, wysoka miejscowa dawka promieniowania w jednej lub kilku frakcjach zapewniłaby lepszą kontrolę guza.

Z drugiej strony ograniczone frakcjonowanie może chronić otaczające zdrowe tkanki (ślimak, pień mózgu itp.) przed szkodliwym poziomem promieniowania. Może to poprawić uzasadnienie terapeutyczne MSRS, zwłaszcza w przypadku dużych (3 cm) zmian w pobliżu narządów krytycznych, takich jak pień mózgu lub aparat ślimakowy.

OCENA PRZED LECZENIEM Wcześniejsza historia medyczna i badanie przedmiotowe. Zostanie przeprowadzony pełny wywiad, badanie fizykalne, w tym szczegółowe badanie neurologiczne i ocena stanu sprawności Karnofsky'ego (KPS).

Każda wcześniejsza operacja, wcześniejsza radioterapia i/lub radiochirurgia mózgu zostaną zarejestrowane.

Wcześniejsza operacja w miejscu zmiany, wcześniejsza radioterapia i/lub radiochirurgia mózgu nie wykluczają udziału pacjenta w protokole.

Audiogramy przed leczeniem (audiometria tonalna i rozumienie mowy) wykonuje się w ciągu 2 miesięcy przed leczeniem w celu udokumentowania podstawowego słyszenia, chyba że wcześniej udokumentowano anakus. Słuch jest oceniany zgodnie z klasyfikacją American Academy of Otorynolaryngology-Head and Neck Surgery. Przed każdym zabiegiem zostanie przeprowadzona pełna ocena neurologiczna. Szczególna uwaga zostanie zwrócona na piąte, siódme badanie nerwu czaszkowego. Wszelkie podstawowe deficyty lub porażenia zostaną zarejestrowane. Czynność nerwu trójdzielnego ocenia się w skali półilościowej jako normalne czucie, zmniejszone czucie lub brak czucia (wskaźnik intensywności bólu Instytutu Neurologicznego Barrow, wynik drętwienia twarzy Barrow Neurological Institute, BNS).

Czynność nerwu twarzowego ocenia się w skali House-Brackmanna (H-B). Pisemna świadoma zgoda pacjenta zostanie uzyskana przed wszelkimi badaniami związanymi z leczeniem Cyberknife.

PROCEDURA RADIOCHIRURGICZNA:

Planowanie mSRS i sSRS (CyberKnife) Wszyscy pacjenci są początkowo wyposażeni w wykonaną na zamówienie maskę Aquaplast i zagłówek z cienkiej pianki, aby zapewnić spójne pozycjonowanie od momentu pozyskania badań obrazowych do radioterapii. W masce za pomocą skanera uzyskuje się skan całej głowy w wysokiej rozdzielczości (TK) o grubości 1,0 mm (1,0 mm).

Pozyskuje się również cienki skrawek (2 mm) T1-ważonego MRI wzmocnionego gadolinem. Uzyskane obrazy są następnie przesyłane do stanowiska roboczego do planowania leczenia Cyberknife.

MRI zostanie następnie połączone z tomografem komputerowym za pomocą oprogramowania do planowania leczenia Cyberknife w celu utworzenia złożonego obrazu do lokalizacji guza.

Chirurg prowadzący następnie ręcznie określa objętości guza i struktury krytyczne na obrazach osiowych. Chociaż obrazy osiowe są zwykle wykorzystywane do planowania leczenia, możliwe jest nakreślenie struktur na obrazach czołowych lub strzałkowych.

Zwykle konieczne jest dostosowanie okien i poziomów zestawu danych CT do planowania leczenia, aby zoptymalizować przejrzystość kości przewodu słuchowego wewnętrznego i poprawić definicję marginesów guza. Ponadto ślimak jest zdefiniowany (obowiązkowe).

Po określeniu guza i struktur krytycznych odwrotne planowanie przy użyciu oprogramowania do planowania leczenia Cyberknife zapewnia wysoce konformalną dawkę radioterapii, która minimalizuje dawkę dla sąsiadujących struktur krytycznych. Plan leczenia jest oceniany i wybierany na podstawie analizy dawki wolumetrycznej i dawki histogramy objętości docelowej objętości i sąsiednich struktur krytycznych. Liczba torów i wiązek stosowanych u każdego pacjenta jest różna i zależy od wybranego indywidualnego planu leczenia.

Planowanie docelowych objętości Objętość docelowa dla radiochirurgii CyberKnife będzie obejmowała guz określony w oprogramowaniu do planowania leczenia widziany podczas planowania TK i/lub MRI z 1 mm marginesem t Dawka Leczenie zostanie przeprowadzone według schematu hipofrakcjonowania lub radiochirurgii pojedynczej sesji zgodnie z randomizacją .

Dawka przepisana będzie wynosić od 70 do 85%. W radiochirurgii dawka będzie wynosić od 11 Gy do 13 Gy (mediana 13 Gy). W schemacie frakcjonowanym: zostanie podana frakcja dawki od 6 do 7 Gy. Liczba frakcji wyniesie 3 Całkowita dawka wyniesie od 11 do 21 Gy w stosunku do bliskości narządów krytycznych (ślimaka)

OCENA PACJENTA Ocena w trakcie leczenia Pacjenci będą obserwowani i oceniani podczas radiochirurgii CyberKnife z dokumentacją tolerancji, w tym ostrej reakcji.

Ocena po leczeniu

Pacjenci będą obserwowani w następujący sposób:

Ocena neurologiczna, cienki wycinek MRI ze wzmocnieniem kontrastowym (1 do 3 mm) oraz ocena audiometryczna będą przeprowadzane co 4 miesiące w pierwszym roku po SRS; co 6 miesięcy w drugim i trzecim roku, a następnie raz w roku. Objętość guzów będzie zawsze rejestrowana. Następnie zostanie przypisana klasyfikacja odpowiedzi (CR, PR, SD, PD).

W miarę możliwości pacjenci otrzymują audiogramy w tym samym ośrodku, aby zminimalizować rozbieżności związane z techniką.

Kryteria toksyczności Toksyczność zostanie oceniona zgodnie z normą NCI Common Toxicity Criteria w wersji 3.0. Kryteria kontroli miejscowej Całkowita odpowiedź (CR) jest zdefiniowana jako zniknięcie zmiany w obrazie MRI. Częściowa odpowiedź (PR) jest zdefiniowana jako 20%, zmniejszenie objętości zmiany w obrazie MRI, stabilizacja choroby (SD) jako brak zmiany w wielkości zmiany, a postępująca choroba (PD) zwiększenie dowolnej objętości zmiany zmiana, potwierdzona co najmniej dwoma kolejnymi MRI.

Gromadzenie danych Pacjentom zostanie przydzielony numer, a ich dane zostaną zebrane na Formularzach Zgłoszeń Przypadków. Dane będą zawierały informacje z każdej wizyty protokolarnej i będą uzupełniane terminowo.

UWAGI STATYSTYCZNE Procedura randomizacji Przydział pacjentów do grup będzie przeprowadzany w drodze randomizacji. Numer randomizacji zostanie przydzielony każdemu pacjentowi przez niezależną instytucję (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy randomizacji.

Określenie wielkości próby Wielkość próby opiera się na pierwszorzędowym punkcie końcowym, jakim jest odsetek osób z zachowanym słuchem. Zakładając, że odsetek osób z zachowanym słuchem wynosi 50% przy standardowej technice, potrzeba 49 pacjentów na grupę, aby stwierdzić, że technika eksperymentalna osiąga odsetek osób z zachowanym słuchem na poziomie 77%, z mocą 80% i poziomem istotności 5%. Biorąc pod uwagę 10% odsetek rezygnacji, w sumie 108 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do radiochirurgii jedno- i wielosesyjnej.

Analiza statystyczna Dane demograficzne (wiek, waga, wzrost) zostaną podsumowane według grupy leczenia. Zmienne ilościowe zostaną podsumowane za pomocą statystyk opisowych odpowiednich dla zmiennych ciągłych; zmienne jakościowe zostaną podsumowane według rozkładu częstości.

Podstawową zmienną skuteczności jest odsetek zachowania słuchu, zdefiniowany jako liczba leczonych pacjentów w klasach A i B w stosunku do całkowitej liczby pacjentów.

Analiza przedstawi różnicę w odsetku osób z zachowanym słuchem pomiędzy obiema grupami po co najmniej 36 miesiącach.

Analiza podgrup zostanie przeprowadzona dla głównej zmiennej wynikowej i drugorzędowych zmiennych skuteczności. Wyniki zostaną przedstawione w podgrupach demograficznych (wiek, płeć, przedoperacyjna dawka do ślimaka, objętość zmian).

Drugorzędowymi zmiennymi skuteczności będą lokalny guz i ocena toksyczności (neurologicznej) (nerw twarzowy i trójdzielny). Powiązania między wynikami neurologicznymi (BNI, BPS, BNS) a funkcją nerwu twarzowego i pomiarami MRI zostaną zbadane przy użyciu współczynnika korelacji rang Spearmana.

Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu Stata w wersji 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Wszystkie testy zostaną przeprowadzone na poziomie istotności 0,05.