Radiochirurgia Cyberknife per pazienti con neurinomi (ACOUNEU)

Radiochirurgia in seduta singola vs radiochirurgia in più sedute per i neurinomi acustici.

CONTESTO La maggior parte degli schwannomi vestibolari sono benigni ea crescita lenta. Sulla base di questo fatto, la gestione conservativa con imaging seriale è una valida alternativa.

Per i pazienti sottoposti a trattamento a causa della crescita tumorale, dei sintomi progressivi o delle preferenze personali, le opzioni includono l'osservazione seriale, la resezione microchirurgica, la radioterapia stereotassica frazionata e la radiochirurgia stereotassica.

Rimane qualche dibattito su come gestire al meglio questi tumori. Storicamente, gli schwannomi vestibolari sono stati trattati con resezione microchirurgica.

La perdita dell'udito e la lesione del nervo facciale, tuttavia, non sono complicazioni microchirurgiche insolite. La radioterapia frazionata è stata utilizzata inizialmente in aggiunta alla microchirurgia nei pazienti sottoposti a resezione subtotale e ha dimostrato l'efficacia complessiva della radiazione come modalità di trattamento per gli schwannomi vestibolari.

La radiochirurgia stereotassica è emersa come una modalità di trattamento sicura ed efficace per gli schwannomi vestibolari.

I dati a lungo termine della radiochirurgia stereotassica ora supportano l'efficacia di questa modalità di trattamento in termini di controllo locale, ma le preoccupazioni sulla conservazione dell'udito rimangono ancora dibattute.

Nell'ultimo decennio, l'attenzione è stata rivolta al miglioramento dei tassi di conservazione dell'udito dopo la radiochirurgia e alla riduzione di altre morbilità correlate al trattamento.

Le serie iniziali di radiochirurgia hanno riportato tassi di conservazione dell'udito che variavano dal 51% al 60% con tassi significativi di debolezza facciale e intorpidimento. L'analisi dei dati più recenti suggerisce che ci si può aspettare un tasso complessivo di preservazione dell'udito di circa il 51% avvicinandosi a 3-4 anni dopo il trattamento radiochirurgico e l'analisi rivela che i pazienti trattati con ≤13 Gy avevano maggiori probabilità di conservare l'udito rispetto ai pazienti che ricevevano maggiori dosi di radiazioni. Inoltre, i tumori più grandi e i pazienti più anziani non sembrano avere un rischio maggiore di perdita dell'udito dopo SRS rispetto ai pazienti più giovani o ai pazienti con tumori più piccoli.

Nonostante il miglioramento delle tecniche radiochirurgiche e le dosi marginali inferiori, un recente rapporto ha mostrato un tasso attuariale di conservazione dell'udito a 10 anni piuttosto deludente del 44,5%, con perdita dell'udito che si sviluppa fino a 6 anni dopo.

Gli studi hanno dimostrato che la dose totale di radiazioni alla coclea è un fattore critico nella conservazione dell'udito. Anche il frazionamento della dose totale, o stadiazione, può svolgere un ruolo fondamentale. I trattamenti con radiazioni stadianti sono stati a lungo proposti come mezzo per ridurre il rischio di lesioni alle strutture critiche adiacenti come il tronco cerebrale, i nervi cranici e la coclea.

Il frazionamento della dose prescritta può trarre alcuni vantaggi dai principi radiobiologici per ridurre la tossicità mantenendo il controllo del tumore.

Scopo del presente studio è confrontare i risultati della radiochirurgia singola e multisessione sia in termini di conservazione dell'udito che di controllo locale utilizzando il sistema robotico CyberKnife® frameless (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

Infatti, dal punto di vista radiobiologico, un'elevata dose locale di radiazioni in una o poche frazioni produrrebbe un migliore controllo del tumore.

D'altra parte, un frazionamento limitato potrebbe proteggere i tessuti normali circostanti (coclea, tronco encefalico, ecc.) da livelli dannosi di radiazioni. Ciò potrebbe migliorare il razionale terapeutico per la SMRS, in particolare per le lesioni di grandi dimensioni (3 cm) in prossimità di organi critici come il tronco encefalico o l'apparato cocleare.

VALUTAZIONE PRETRATTAMENTO Anamnesi ed esame fisico precedenti. Saranno eseguiti anamnesi completa, esame fisico compreso un esame neurologico dettagliato e valutazione del Karnofsky Performance Status (KPS).

Eventuali precedenti interventi chirurgici, precedenti radioterapie e/o radiochirurgia del cervello verranno registrati.

Un precedente intervento chirurgico nel sito della lesione, una precedente radioterapia e/o radiochirurgia cerebrale non impediranno al paziente di partecipare al protocollo.

Gli audiogrammi pre-trattamento (audiometria del tono puro e comprensione del parlato) vengono ottenuti entro 2 mesi prima del trattamento per documentare l'udito di base, a meno che l'anacusia non sia stata documentata in precedenza. L'udito è classificato secondo la classificazione dell'American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery Prima di ogni trattamento verrà eseguita una valutazione neurologica completa. Particolare attenzione sarà data al quinto, settimo esame del nervo cranico. Verranno registrati eventuali deficit o paralisi di base. La funzione del nervo trigemino è classificata su una scala semiquantitativa come sensazione normale, sensazione ridotta o nessuna sensazione (punteggio dell'intensità del dolore del Barrow Neurological Institute, punteggio dell'intorpidimento facciale del Barrow Neurological Institute, BNS).

La funzione del nervo facciale è classificata sulla scala House-Brackmann (H-B). Il consenso informato scritto del paziente sarà ottenuto prima di qualsiasi esame relativo al trattamento Cyberknife.

PROCEDURA RADIOSURGICA:

Pianificazione mSRS e sSRS (CyberKnife) Tutti i pazienti inizialmente sono dotati di una maschera Aquaplast su misura e di un sottile poggiatesta in schiuma per garantire un posizionamento coerente dall'acquisizione degli studi di imaging fino al trattamento radioterapico. Mentre si è nella maschera, con lo scanner si ottiene una scansione ad alta risoluzione (TC) di una fetta sottile (1,0 mm) dell'intera testa.

Viene inoltre acquisita una RM pesata in T1 potenziata con gadolinio a fettine sottili (2 mm). Le immagini acquisite vengono quindi trasferite alla workstation di pianificazione del trattamento Cyberknife.

La risonanza magnetica verrà quindi fusa alla TC utilizzando il software di pianificazione del trattamento Cyberknife per creare un'immagine composita per la localizzazione del tumore.

Il chirurgo curante definisce quindi manualmente i volumi del tumore e le strutture critiche sulle immagini assiali. Sebbene le immagini assiali siano normalmente utilizzate per la pianificazione del trattamento, è possibile delineare le strutture sulle immagini coronali o sagittali.

Di solito è necessario regolare le finestre e i livelli del set di dati CT di pianificazione del trattamento per ottimizzare la chiarezza dell'osso del canale uditivo interno per migliorare la definizione dei margini del tumore. Inoltre, la coclea è definita (obbligatoria).

Una volta che il tumore e le strutture critiche sono delineati, la pianificazione inversa utilizzando il software di pianificazione del trattamento Cyberknife fornisce una dose di radioterapia altamente conforme che riduce al minimo la dose alle strutture critiche adiacenti Il piano di trattamento viene valutato e selezionato sulla base di un'analisi della dose volumetrica e della dose- istogrammi volumetrici del volume target e delle strutture critiche adiacenti. Il numero di percorsi e raggi utilizzati per ciascun paziente varia ed è determinato dal piano di trattamento individuale selezionato.

Pianificazione dei volumi target Il volume target per la radiochirurgia CyberKnife sarà costituito dal tumore delineato nel software di pianificazione del trattamento visualizzato nella pianificazione TC e/o RM con 1 mm di margine t Dose I trattamenti saranno somministrati con programma ipofrazionato o radiochirurgia a sessione singola in base alla randomizzazione .

La dose prescritta sarà dal 70 all'85% In radiochirurgia la dose sarà compresa tra 11 Gy e 13 Gy (mediana 13 Gy) Nella schedula frazionata: verrà erogata una frazione di dose da 6 a 7 Gy. Il numero di frazioni sarà 3 La dose totale sarà compresa tra 11 e 21 Gy in relazione alla vicinanza di organi critici (coclea)

VALUTAZIONI DEL PAZIENTE Valutazione durante il trattamento I pazienti saranno visti e valutati durante la radiochirurgia CyberKnife con documentazione di tolleranza, compresa la reazione acuta.

Valutazione dopo il trattamento

I pazienti saranno seguiti come segue:

La valutazione neurologica, la risonanza magnetica a strati sottili (da 1 a 3 mm) con mezzo di contrasto e la valutazione audiometrica verranno eseguite ogni 4 mesi durante il primo anno post-SRS; ogni 6 mesi durante il 2° e il 3° anno e poi annualmente. Il volume dei tumori sarà sempre registrato. Verrà quindi assegnata una classificazione della risposta (CR, PR, SD, PD).

Quando possibile, i pazienti ottengono audiogrammi presso lo stesso centro per ridurre al minimo le discrepanze legate alla tecnica.

Criteri per la tossicità La tossicità sarà classificata secondo i criteri comuni di tossicità dell'NCI versione 3.0. Criteri per il controllo locale La risposta completa (CR) è definita come la scomparsa della lesione alla risonanza magnetica. La risposta parziale (PR) è definita come una riduzione del 20% della dimensione volumetrica della lesione alla risonanza magnetica, malattia stabile (SD) come nessun cambiamento nella dimensione della lesione e malattia progressiva (PD) aumento di qualsiasi dimensione volumetrica della lesione, confermata almeno alle successive due RM consecutive.

Raccolta dati Ai pazienti verrà assegnato un numero ei loro dati saranno raccolti su un Case Report Forms. I dati includeranno informazioni da ogni visita di protocollo e saranno completati in modo tempestivo.

CONSIDERAZIONI STATISTICHE Procedura di randomizzazione L'assegnazione dei pazienti al gruppo avverrà mediante randomizzazione. Il numero di randomizzazione sarà assegnato a ciascun paziente da un istituto indipendente (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) utilizzando un elenco di randomizzazione generato dal computer.

Determinazione della dimensione del campione La dimensione del campione si basa sull'endpoint primario della proporzione di soggetti con preservazione dell'udito. Supponendo che la percentuale di soggetti con conservazione dell'udito sia del 50% con la tecnica standard, 49 pazienti per gruppo devono concludere che la tecnica sperimentale raggiunge una percentuale di conservazione dell'udito del 77%, con l'80% di potenza e il 5% di significatività. Tenendo conto di un tasso di abbandono del 10%, un totale di 108 pazienti sarà randomizzato tra radiochirurgia singola e multisessione.

Analisi statistica I dati demografici (età peso, altezza) saranno riassunti per gruppo di trattamento. Le variabili quantitative saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive adatte a variabili continue; le variabili qualitative saranno riassunte per distribuzione di frequenza.

La variabile primaria di efficacia è la percentuale di preservazione dell'udito, definita come il numero dei pazienti trattati nelle classi A e B sul numero totale dei pazienti.

L'analisi presenterà la differenza nella percentuale di soggetti con preservazione dell'udito tra i due gruppi dopo almeno 36 mesi.

L'analisi dei sottogruppi verrà eseguita per la variabile di esito primaria e le variabili di efficacia secondaria. I risultati saranno presentati per sottogruppi demografici (età, sesso, dose preoperatoria alla coclea, volume delle lesioni).

Le variabili secondarie di efficacia saranno il tumore locale e la valutazione della tossicità (neurologica) (nervo facciale e trigemino). Le associazioni tra i punteggi neurologici (BNI, BPS, BNS) e la funzione del nervo facciale e le misure MRI saranno esaminate utilizzando il coefficiente di correlazione del rango di Spearman.

Le analisi saranno effettuate utilizzando Stata versione 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Tutti i test saranno eseguiti al livello di significatività 0,05.