Radiochirurgie Cyberknife pour les patients atteints de neurinomes (ACOUNEU)

Radiochirurgie en une seule séance versus radiochirurgie en plusieurs séances pour les neurinomes de l'acoustique.

CONTEXTE La plupart des schwannomes vestibulaires sont bénins et à croissance lente. Sur la base de ce fait, la gestion conservatrice avec imagerie en série est une alternative viable.

Pour les patients qui subissent un traitement en raison de la croissance tumorale, de symptômes évolutifs ou de préférences personnelles, les options comprennent l'observation en série, la résection microchirurgicale, la radiothérapie stéréotaxique fractionnée et la radiochirurgie stéréotaxique.

Il reste un débat sur la meilleure façon de gérer ces tumeurs. Historiquement, les schwannomes vestibulaires ont été traités par résection microchirurgicale.

Cependant, la perte d'audition et les lésions du nerf facial ne sont pas des complications microchirurgicales rares. La radiothérapie fractionnée a été utilisée initialement en complément de la microchirurgie chez les patients ayant subi une résection subtotale, et elle a démontré l'efficacité globale de la radiothérapie en tant que modalité de traitement des schwannomes vestibulaires.

La radiochirurgie stéréotaxique est devenue une modalité de traitement sûre et efficace des schwannomes vestibulaires.

Les données à long terme de la radiochirurgie stéréotaxique soutiennent désormais l'efficacité de cette modalité de traitement en termes de contrôle local, mais les préoccupations concernant la préservation de l'audition restent encore débattues.

Au cours de la dernière décennie, l'attention s'est portée sur l'amélioration des taux de préservation de l'audition après la radiochirurgie et la réduction d'autres morbidités liées au traitement.

Les premières séries de radiochirurgie ont rapporté des taux de préservation de l'audition allant de 51 % à 60 % avec des taux significatifs de faiblesse faciale et d'engourdissement. L'analyse des données les plus récentes suggère qu'un taux global de préservation de l'audition d'environ 51 % peut être attendu 3 à 4 ans après le traitement radiochirurgical, et l'analyse révèle que les patients traités avec ≤ 13 Gy étaient plus susceptibles d'avoir une audition préservée que les patients recevant des doses de rayonnement plus importantes. De plus, les tumeurs plus grosses et les patients âgés ne semblent pas présenter un risque accru de perte auditive après SRS que les patients plus jeunes ou les patients avec des tumeurs plus petites.

Malgré des techniques radiochirurgicales améliorées et des doses marginales plus faibles, un rapport récent a montré un taux de préservation auditive actuariel sur 10 ans quelque peu décevant de 44,5 %, avec une perte auditive se développant jusqu'à 6 ans après.

Des études ont démontré que la dose totale de rayonnement à la cochlée est un facteur critique dans la préservation de l'audition. Cependant, le fractionnement de la dose totale, ou l'échelonnement, peut également jouer un rôle fondamental. La stadification des radiothérapies a longtemps été proposée comme moyen de réduire le risque de blessure aux structures critiques adjacentes telles que le tronc cérébral, les nerfs crâniens et la cochlée.

Le fractionnement de la dose prescrite peut tirer certains avantages des principes radiobiologiques pour réduire la toxicité tout en maintenant le contrôle de la tumeur.

Le but de la présente étude est de comparer les résultats de la radiochirurgie à une ou plusieurs sessions, à la fois en termes de préservation de l'audition et de contrôle local, en utilisant le système robotisé CyberKnife® sans cadre (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

En effet, d'un point de vue radiobiologique, une forte dose locale de rayonnement dans une seule ou quelques fractions produirait un meilleur contrôle tumoral.

D'un autre côté, un fractionnement limité pourrait protéger les tissus normaux environnants (cochlée, tronc cérébral, etc.) des niveaux nocifs de rayonnement. Cela pourrait améliorer la justification thérapeutique du MSRS, en particulier pour les lésions de grande taille (3 cm) à proximité d'organes critiques tels que le tronc cérébral ou l'appareil cochléaire.

ÉVALUATION AVANT LE TRAITEMENT Antécédents médicaux et examen physique. Une anamnèse complète, un examen physique comprenant un examen neurologique détaillé et une évaluation de l'état de performance de Karnofsky (KPS) seront effectués.

Toute intervention chirurgicale, radiothérapie et/ou radiochirurgie cérébrale antérieure sera enregistrée.

Une intervention chirurgicale antérieure sur le site de la lésion, une radiothérapie et/ou une radiochirurgie cérébrale antérieures n'empêcheront pas le patient de participer au protocole.

Les audiogrammes de prétraitement (audiométrie tonale et compréhension de la parole) sont obtenus dans les 2 mois précédant le traitement pour documenter l'audition de base, sauf si l'anacuse a été documentée auparavant. L'audition est classée selon la classification de l'American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. Une évaluation neurologique complète sera effectuée avant chaque traitement. Une attention particulière sera accordée au cinquième, septième examen des nerfs crâniens. Tout déficit ou paralysie de base sera enregistré. La fonction du nerf trijumeau est classée sur une échelle semi-quantitative comme une sensation normale, une sensation diminuée ou aucune sensation (score d'intensité de la douleur du Barrow Neurological Institute, score d'engourdissement facial du Barrow Neurological Institute, BNS).

La fonction du nerf facial est évaluée sur l'échelle de House-Brackmann (H-B). Le consentement éclairé écrit du patient sera obtenu avant tout examen lié au traitement Cyberknife.

PROCÉDURE RADIOSURGICALE :

Planification mSRS et sSRS (CyberKnife) Tous les patients sont initialement équipés d'un masque Aquaplast sur mesure et d'un appui-tête en mousse mince pour assurer un positionnement cohérent depuis l'acquisition des études d'imagerie jusqu'au traitement de radiothérapie. Dans le masque, une fine tranche (1,0 mm) de balayage haute résolution (CT) de la tête entière est obtenue avec le scanner.

Une coupe mince (2 mm) d'IRM en pondération T1 rehaussée au gadolinium est également acquise. Les images acquises sont ensuite transférées vers le poste de travail de planification de traitement Cyberknife.

L'IRM sera ensuite fusionnée au CT en utilisant le logiciel de planification de traitement Cyberknife pour créer une image composite pour la localisation de la tumeur.

Le chirurgien traitant définit ensuite manuellement les volumes tumoraux et les structures critiques sur les images axiales. Bien que les images axiales soient normalement utilisées pour la planification du traitement, il est possible de délimiter des structures sur les images coronales ou sagittales.

Il est généralement nécessaire d'ajuster les fenêtres et les niveaux de l'ensemble de données CT de planification du traitement pour optimiser la clarté de l'os du conduit auditif interne afin d'améliorer la définition des marges tumorales. De plus, la cochlée est définie (obligatoire).

Une fois la tumeur et les structures critiques délimitées, la planification inverse à l'aide du logiciel de planification de traitement Cyberknife fournit une dose de radiothérapie hautement conforme qui minimise la dose aux structures critiques adjacentes Le plan de traitement est évalué et sélectionné sur la base d'une analyse de la dose volumétrique et de la dose- histogrammes de volume du volume cible et des structures critiques adjacentes. Le nombre de trajets et de faisceaux utilisés pour chaque patient varie et est déterminé par le plan de traitement individuel sélectionné.

Volumes cibles de planification Le volume cible pour la radiochirurgie CyberKnife sera composé de la tumeur décrite dans le logiciel de planification de traitement vu sur la planification CT et/ou IRM avec 1 mm de marge t Les traitements seront délivrés avec un programme hypofractionné ou une radiochirurgie en une seule séance selon la randomisation .

La dose de prescription sera de 70 à 85% En radiochirurgie la dose sera de 11Gy à 13Gy (médiane 13 Gy) En schéma fractionné : une fraction de dose de 6 à 7 Gy sera délivrée. Le nombre de fractions sera de 3 La dose totale sera de 11 à 21 Gy en fonction de la proximité des organes critiques (cochlée)

ÉVALUATIONS DES PATIENTS Évaluation pendant le traitement Les patients seront vus et évalués pendant la radiochirurgie CyberKnife avec documentation de la tolérance, y compris la réaction aiguë.

Évaluation après le traitement

Les patients seront suivis comme suit :

Le bilan neurologique, l'IRM en coupe mince (1 à 3 mm) avec contraste et l'évaluation audiométrique seront effectués tous les 4 mois pendant la première année post-SRS ; tous les 6 mois pendant la 2ème et la 3ème année puis annuellement. Le volume des tumeurs sera toujours enregistré. Une classification de réponse (CR, PR, SD, PD) sera alors attribuée.

Dans la mesure du possible, les patients obtiennent des audiogrammes dans le même centre afin de minimiser les écarts liés à la technique.

Critères de toxicité La toxicité sera classée selon la version 3.0 des critères communs de toxicité du NCI. Critères de contrôle local La réponse complète (RC) est définie comme la disparition de la lésion à l'IRM. La réponse partielle (PR) est définie comme 20 %, une diminution de la taille volumétrique de la lésion à l'IRM, une maladie stable (SD) comme aucun changement dans la taille de la lésion et une augmentation progressive de la maladie (PD) de toute taille volumétrique de la lésion confirmée au moins aux deux IRM consécutives suivantes.

Collecte de données Les patients se verront attribuer un numéro et leurs données seront recueillies sur des formulaires de rapport de cas. Les données comprendront des informations sur chaque visite de protocole et seront complétées en temps opportun.

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES Procédure de randomisation L'affectation des patients au groupe se fera par randomisation. Le numéro de randomisation sera attribué à chaque patient par une institution indépendante (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) à l'aide d'une liste de randomisation générée par ordinateur.

Détermination de la taille de l'échantillon La taille de l'échantillon est basée sur le critère d'évaluation principal de la proportion de sujets avec préservation de l'audition. En supposant que la proportion de sujets ayant une préservation de l'audition est de 50 % avec la technique standard, 49 patients par groupe sont nécessaires pour conclure que la technique expérimentale atteint une proportion de préservation de l'audition de 77 %, avec une puissance de 80 % et un niveau de signification de 5 %. En tenant compte d'un taux d'abandon de 10 %, un total de 108 patients seront randomisés entre une radiochirurgie en une et plusieurs séances.

Analyse statistique Les données démographiques (âge, poids, taille) seront résumées par groupe de traitement. Les variables quantitatives seront résumées à l'aide de statistiques descriptives adaptées aux variables continues ; les variables qualitatives seront résumées par distribution de fréquence.

La principale variable d'efficacité est la proportion de préservation de l'audition, définie comme le nombre de patients traités dans les classes A et B sur le nombre total de patients.

L'analyse présentera la différence de proportion de sujets avec préservation auditive entre les deux groupes après au moins 36 mois.

Une analyse de sous-groupe sera effectuée pour la variable de résultat primaire et les variables d'efficacité secondaires. Les résultats seront présentés pour des sous-groupes démographiques (âge, sexe, dose chirurgicale antérieure à la cochlée, volume des lésions).

Les variables secondaires d'efficacité seront l'évaluation de la tumeur locale et de la toxicité (neurologique) (nerf facial et nerf trijumeau). Les associations entre les scores neurologiques (BNI, BPS, BNS) et la fonction du nerf facial et les mesures IRM seront examinées à l'aide du coefficient de corrélation de rang de Spearman.

Les analyses seront effectuées à l'aide de la version 10 de Stata (Stata Corp, College Station, Tex). Tous les tests seront effectués au niveau de signification de 0,05.