Cyberknife-radiochirurgie voor patiënten met neurinomen (ACOUNEU)

Radiochirurgie met één sessie versus radiochirurgie met meerdere sessies voor akoestische neuromen.

ACHTERGROND De meeste vestibulaire schwannomen zijn goedaardig en langzaam groeiend. Op basis daarvan is conservatief beheer met seriële beeldvorming een levensvatbaar alternatief.

Voor patiënten die een behandeling ondergaan vanwege tumorgroei, progressieve symptomen of persoonlijke voorkeur, zijn de opties seriële observatie, microchirurgische resectie, gefractioneerde stereotactische radiotherapie en stereotactische radiochirurgie.

Er blijft enige discussie bestaan ​​over de beste manier om deze tumoren te behandelen. Historisch gezien zijn vestibulaire schwannomen behandeld met microchirurgische resectie.

Gehoorverlies en aangezichtszenuwbeschadiging zijn echter niet ongebruikelijke microchirurgische complicaties. Gefractioneerde radiotherapie werd aanvankelijk gebruikt als aanvulling op microchirurgie bij patiënten die een subtotale resectie hadden ondergaan, en het toonde de algehele effectiviteit aan van bestraling als behandelingsmodaliteit voor vestibulaire schwannomen.

Stereotactische radiochirurgie is naar voren gekomen als een veilige en effectieve behandelingsmodaliteit voor vestibulaire schwannomen.

De langetermijngegevens van stereotactische radiochirurgie ondersteunen nu de werkzaamheid van deze behandelingsmodaliteit in termen van lokale controle, maar de zorgen over het behoud van het gehoor blijven nog steeds ter discussie staan.

In het afgelopen decennium is de aandacht gericht op het verbeteren van het gehoorbehoud na radiochirurgie en het verminderen van andere behandelingsgerelateerde morbiditeiten.

De eerste reeksen radiochirurgie meldden gehoorbehoudpercentages die varieerden van 51% tot 60% met significante percentages van gezichtszwakte en gevoelloosheid. Analyse van de meer recente gegevens suggereert dat een algemeen gehoorbehoudpercentage van ongeveer 51% kan worden verwacht tegen bijna 3-4 jaar na radiochirurgische behandeling, en de analyse laat zien dat patiënten die werden behandeld met ≤13 Gy meer kans hadden op behoud van het gehoor dan patiënten die werden behandeld met ≤13 Gy. grotere doses straling. Bovendien lijken grotere tumoren en oudere patiënten na SRS geen verhoogd risico op gehoorverlies te hebben dan jongere patiënten of patiënten met kleinere tumoren .

Ondanks verbeterde radiochirurgische technieken en lagere marginale doses, heeft een recent rapport een enigszins teleurstellend 10-jaars actuarieel gehoorbehoudpercentage van 44,5% laten zien, met gehoorverlies tot wel 6 jaar later.

Studies hebben aangetoond dat de totale stralingsdosis voor het slakkenhuis een kritieke factor is bij het behoud van het gehoor. Fractionering van de totale dosis of stadiëring kan echter ook een fundamentele rol spelen. Gefaseerde bestralingsbehandelingen zijn al lang voorgesteld als een middel om het risico op letsel aan aangrenzende kritieke structuren zoals de hersenstam, hersenzenuwen en het slakkenhuis te verminderen.

Fractionering van de voorgeschreven dosis kan enkele voordelen halen uit radiobiologische principes om de toxiciteit te verminderen terwijl de tumorcontrole behouden blijft.

Het doel van de huidige studie is om de resultaten van enkelvoudige en meervoudige radiochirurgie te vergelijken, zowel wat betreft gehoorbehoud als lokale controle, door gebruik te maken van het frameloze, robotachtige CyberKnife®-systeem (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, VS).

Radiobiologisch gezien zou een hoge lokale stralingsdosis in een enkele of enkele fracties immers een betere tumorcontrole opleveren.

Aan de andere kant zou beperkte fractionering de omliggende normale weefsels (slakkenhuis, hersenstam, enz.) kunnen beschermen tegen schadelijke stralingsniveaus. Dit zou de therapeutische grondgedachte voor MSRS kunnen verbeteren, vooral voor grote laesies (3 cm) in de nabijheid van kritieke organen zoals de hersenstam of het slakkenhuis.

BEOORDELING VOORBEHANDELING Voorafgaande medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Volledige anamnese, lichamelijk onderzoek inclusief een gedetailleerd neurologisch onderzoek en evaluatie van de Karnofsky Performance Status (KPS) zullen worden uitgevoerd.

Alle eerdere operaties, eerdere radiotherapie en/of radiochirurgie van de hersenen worden geregistreerd.

Eerdere operaties op de plaats van de laesie, eerdere radiotherapie en/of radiochirurgie van de hersenen beletten de patiënt niet om deel te nemen aan het protocol.

Audiogrammen voorafgaand aan de behandeling (audiometrie met zuivere tonen en spraakbegrip) worden binnen 2 maanden vóór de behandeling verkregen om het basisgehoor te documenteren, tenzij eerder anacusis is gedocumenteerd. Het gehoor wordt beoordeeld volgens de classificatie van de American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. Voorafgaand aan elke behandeling zal een volledig neurologisch onderzoek worden uitgevoerd. Speciale aandacht zal worden besteed aan het vijfde, zevende hersenzenuwonderzoek. Eventuele baseline tekorten of verlammingen worden geregistreerd. De functie van de nervus trigeminus wordt op een semikwantitatieve schaal ingedeeld als normaal gevoel, verminderd gevoel of geen gevoel (pijnintensiteitsscore van het Barrow Neurological Institute, Barrow Neurological Institute-score voor gevoelloosheid van het gezicht, BNS).

De functie van de aangezichtszenuw wordt beoordeeld op de schaal van House-Brackmann (H-B). Voorafgaand aan onderzoeken met betrekking tot de Cyberknife-behandeling zal schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt worden verkregen.

RADIOCHIRURGISCHE PROCEDURE:

mSRS en sSRS (CyberKnife) Planning Alle patiënten krijgen in eerste instantie een op maat gemaakt Aquaplast-masker en een dunne schuimrubberen hoofdsteun om een ​​consistente positionering te garanderen vanaf de verwerving van de beeldvormende onderzoeken tot en met de radiotherapiebehandeling. Terwijl in het masker, wordt een dunne plak (1,0 mm) hoge resolutie (CT) scan van het hele hoofd verkregen met Scanner.

Er wordt ook een dunne plak (2 mm) met gadolinium versterkte T1-gewogen MRI verkregen. De verkregen beelden worden vervolgens overgebracht naar het Cyberknife-werkstation voor behandelingsplanning.

De MRI wordt vervolgens gefuseerd met de CT door gebruik te maken van de Cyberknife-software voor behandelingsplanning om een ​​samengesteld beeld te creëren voor tumorlokalisatie.

De behandelend chirurg definieert vervolgens handmatig de tumorvolumes en kritische structuren op de axiale beelden. Hoewel de axiale beelden normaal gesproken worden gebruikt voor de planning van de behandeling, is het mogelijk om structuren af ​​te bakenen op de coronale of sagittale beelden.

Het is meestal nodig om de vensters en niveaus van de CT-gegevensset voor de behandelingsplanning aan te passen om de helderheid van het bot van de interne gehoorgang te optimaliseren en de definitie van de tumormarges te verbeteren. Daarnaast is het slakkenhuis gedefinieerd (verplicht).

Zodra de tumor en kritieke structuren zijn afgebakend, zorgt omgekeerde planning met behulp van de Cyberknife-software voor behandelingsplanning voor een zeer conforme radiotherapiedosis die de dosis voor de aangrenzende kritieke structuren minimaliseert. Het behandelplan wordt geëvalueerd en geselecteerd op basis van een analyse van de volumetrische dosis en de dosis- volumehistogrammen van het doelvolume en de aangrenzende kritieke structuren. Het aantal paden en bundels dat voor elke patiënt wordt gebruikt, varieert en wordt bepaald door het geselecteerde individuele behandelplan.

Doelvolumes plannen Het doelvolume voor CyberKnife-radiochirurgie zal bestaan ​​uit de tumor die wordt beschreven in de behandelingsplanningssoftware die te zien is op de planning CT en/of MRI met een marge van 1 mm Dosis Behandelingen zullen worden uitgevoerd met een gehypofractioneerd schema of radiochirurgie met één sessie volgens randomisatie .

De voorgeschreven dosis is 70 tot 85%. Bij radiochirurgie is de dosis 11 Gy tot 13 Gy (mediaan 13 Gy). In gefractioneerd schema: dosisfractie van 6 tot 7 Gy wordt toegediend. Het aantal fracties is 3 Totale dosis is 11 tot 21 Gy in verhouding tot de nabijheid van kritieke organen (slakkenhuis)

PATIËNTBEOORDELINGEN Evaluatie tijdens de behandeling Patiënten worden gezien en geëvalueerd tijdens CyberKnife-radiochirurgie met documentatie van tolerantie, inclusief acute reactie.

Evaluatie na behandeling

Patiënten worden als volgt gevolgd:

De neurologische beoordeling, de contrastversterkte, dunne plak (1 tot 3 mm) MRI en de audiometrische beoordeling zullen elke 4 maanden worden uitgevoerd gedurende het eerste jaar na SRS; elke 6 maanden gedurende het 2e en 3e jaar en daarna jaarlijks. Het tumorvolume wordt altijd geregistreerd. Vervolgens wordt een responsclassificatie (CR, PR, SD, PD) toegewezen.

Waar mogelijk krijgen patiënten audiogrammen in hetzelfde centrum om verschillen met betrekking tot techniek te minimaliseren.

Criteria voor toxiciteit Toxiciteit wordt beoordeeld volgens de NCI Common Toxicity Criteria versie 3.0. Criteria voor lokale controle Complete respons (CR) wordt gedefinieerd als het verdwijnen van de laesie op MRI. Gedeeltelijke respons (PR) wordt gedefinieerd als 20%, afname van de volumetrische grootte van de laesie op MRI, stabiele ziekte (SD) als geen verandering in de grootte van de laesie, en progressieve ziekte (PD) toename van elke volumetrische grootte van de laesie, tenminste bevestigd door de volgende twee opeenvolgende MRI.

Gegevensverzameling Patiënten krijgen een nummer toegewezen en hun gegevens worden verzameld op een Case Report Forms. De gegevens bevatten informatie van elk protocolbezoek en worden tijdig aangevuld.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN Randomisatieprocedure De toewijzing van patiënten aan de groep gebeurt door middel van randomisatie. Het randomisatienummer wordt aan elke patiënt toegekend door een onafhankelijke instelling (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) met behulp van een door de computer gegenereerde randomisatielijst.

Bepaling van de steekproefomvang De steekproefomvang is gebaseerd op het primaire eindpunt van het aantal proefpersonen met gehoorbehoud. Ervan uitgaande dat het percentage proefpersonen met gehoorbehoud 50% is met de standaardtechniek, moeten 49 patiënten per groep concluderen dat de experimentele techniek een percentage van gehoorbehoud van 77% bereikt, met 80% power en 5% significantieniveau. Rekening houdend met een uitvalpercentage van 10%, zullen in totaal 108 patiënten worden gerandomiseerd tussen radiochirurgie met één of meerdere sessies.

Statistische analyse Demografische gegevens (leeftijd, gewicht, lengte) zullen per behandelingsgroep worden samengevat. Kwantitatieve variabelen zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken die geschikt zijn voor continue variabelen; kwalitatieve variabelen zullen worden samengevat door frequentieverdeling.

De primaire werkzaamheidsvariabele is het percentage gehoorbehoud, gedefinieerd als het aantal behandelde patiënten in de klassen A en B op het totale aantal patiënten.

De analyse zal het verschil laten zien in het aandeel proefpersonen met gehoorbehoud tussen de twee groepen na ten minste 36 maanden.

Subgroepanalyse zal worden uitgevoerd voor de primaire uitkomstvariabele en de secundaire effectiviteitsvariabelen. De resultaten zullen worden gepresenteerd voor demografische subgroepen (leeftijd, geslacht, eerdere operatiedosis aan het slakkenhuis, volume van de laesies).

De secundaire werkzaamheidsvariabelen zijn lokale tumor- en (neurologische) toxiciteitsevaluatie (aangezichts- en trigeminuszenuw). Associaties tussen neurologische scores (BNI, BPS, BNS) en gezichtszenuwfunctie en MRI-metingen zullen worden onderzocht met behulp van Spearman's rangcorrelatiecoëfficiënt.

Analyses worden uitgevoerd met behulp van Stata versie 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Alle tests worden uitgevoerd op het significantieniveau van 0,05.