Radiocirugía Cyberknife para pacientes con neurinomas (ACOUNEU)

Radiocirugía de sesión única versus radiocirugía de sesiones múltiples para los neuromas acústicos.

ANTECEDENTES La mayoría de los schwannomas vestibulares son benignos y de crecimiento lento. En base a ese hecho, el manejo conservador con imágenes seriadas es una alternativa viable.

Para los pacientes que se someten a tratamiento debido al crecimiento del tumor, síntomas progresivos o preferencia personal, las opciones incluyen observación en serie, resección microquirúrgica, radioterapia estereotáctica fraccionada y radiocirugía estereotáctica.

Sigue existiendo cierto debate sobre la mejor manera de manejar estos tumores. Históricamente, los schwannomas vestibulares se han tratado con resección microquirúrgica.

Sin embargo, la pérdida de la audición y la lesión del nervio facial no son complicaciones microquirúrgicas infrecuentes. La radioterapia fraccionada se usó inicialmente como complemento de la microcirugía en pacientes que se habían sometido a una resección subtotal y demostró la eficacia general de la radiación como modalidad de tratamiento para los schwannomas vestibulares.

La radiocirugía estereotáctica se ha convertido en una modalidad de tratamiento segura y eficaz para los schwannomas vestibulares.

Los datos a largo plazo de la radiocirugía estereotáctica ahora respaldan la eficacia de esta modalidad de tratamiento en términos de control local, pero las preocupaciones sobre la preservación de la audición aún se debaten.

Durante la última década, la atención se ha dirigido a mejorar las tasas de preservación de la audición después de la radiocirugía y reducir otras morbilidades relacionadas con el tratamiento.

La serie inicial de radiocirugía informó tasas de preservación de la audición que oscilaron entre el 51 % y el 60 % con tasas significativas de debilidad y entumecimiento facial. El análisis de los datos más recientes sugiere que se puede esperar una tasa general de preservación de la audición de aproximadamente el 51 % aproximadamente 3 o 4 años después del tratamiento radioquirúrgico, y el análisis revela que los pacientes tratados con ≤13 Gy tenían más probabilidades de conservar la audición que los pacientes que recibieron mayores dosis de radiación. Además, los tumores más grandes y los pacientes mayores no parecen tener un mayor riesgo de pérdida auditiva después de la SRS que los pacientes más jóvenes o los pacientes con tumores más pequeños.

A pesar de las técnicas radioquirúrgicas mejoradas y las dosis marginales más bajas, un informe reciente ha mostrado una tasa de preservación auditiva actuarial de 10 años algo decepcionante del 44,5%, con pérdida auditiva que se desarrolla hasta 6 años después.

Los estudios han demostrado que la dosis total de radiación a la cóclea es un factor crítico en la preservación de la audición. Sin embargo, el fraccionamiento de la dosis total o la estadificación también pueden jugar un papel fundamental. La estadificación de los tratamientos de radiación se ha propuesto durante mucho tiempo como un medio para reducir el riesgo de lesiones en las estructuras críticas adyacentes, como el tronco encefálico, los nervios craneales y la cóclea.

El fraccionamiento de la dosis prescrita puede aprovechar algunas ventajas de los principios radiobiológicos para reducir la toxicidad y mantener el control del tumor.

El objetivo del presente estudio es comparar el resultado de la radiocirugía de sesión única y multisesión tanto en términos de preservación de la audición como de control local mediante el uso del sistema robótico sin marco CyberKnife® (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, EE. UU.).

De hecho, desde un punto de vista radiobiológico, una alta dosis local de radiación en una sola o en pocas fracciones produciría un mejor control tumoral.

Por otro lado, el fraccionamiento limitado podría proteger los tejidos normales circundantes (cóclea, tronco encefálico, etc.) de niveles dañinos de radiación. Esto podría mejorar la justificación terapéutica de la MSRS, especialmente para lesiones grandes (3 cm) en la proximidad de órganos críticos como el tronco encefálico o el aparato coclear.

EVALUACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO Historial médico previo y examen físico. Se realizará una historia clínica completa, un examen físico que incluya un examen neurológico detallado y una evaluación del estado funcional de Karnofsky (KPS).

Se registrará cualquier cirugía previa, radioterapia previa y/o radiocirugía del cerebro.

La cirugía previa en el sitio de la lesión, la radioterapia previa y/o la radiocirugía del cerebro no impedirán que el paciente participe en el protocolo.

Los audiogramas previos al tratamiento (audiometría de tonos puros y comprensión del habla) se obtienen dentro de los 2 meses anteriores al tratamiento para documentar la audición inicial, a menos que se haya documentado anacusia previamente. La audición se clasifica de acuerdo con la clasificación de Cirugía de cabeza y cuello de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología. Se realizará una evaluación neurológica completa antes de cada tratamiento. Se prestará especial atención al examen de los nervios craneales quinto y séptimo. Se registrará cualquier déficit o parálisis de referencia. La función del nervio trigémino se clasifica en una escala semicuantitativa como sensación normal, sensación disminuida o ausencia de sensación (puntuación de intensidad del dolor del Barrow Neurological Institute, puntuación de entumecimiento facial del Barrow Neurological Institute, BNS).

La función del nervio facial se clasifica en la escala House-Brackmann (H-B). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito del paciente antes de cualquier examen relacionado con el tratamiento Cyberknife.

PROCEDIMIENTO RADIOQUIRÚRGICO:

Planificación de mSRS y sSRS (CyberKnife) Inicialmente, a todos los pacientes se les coloca una máscara Aquaplast hecha a medida y un reposacabezas de espuma delgada para garantizar una posición uniforme desde la adquisición de los estudios de imágenes hasta el tratamiento de radioterapia. Con la máscara puesta, se obtiene con Scanner un corte fino (1,0 mm) de alta resolución (TC) de toda la cabeza.

También se adquiere una resonancia magnética ponderada en T1 potenciada con gadolinio de corte delgado (2 mm). Las imágenes adquiridas luego se transfieren a la estación de trabajo de planificación del tratamiento Cyberknife.

Luego, la resonancia magnética se fusionará con la tomografía computarizada mediante el uso del software de planificación del tratamiento Cyberknife para crear una imagen compuesta para la localización del tumor.

Luego, el cirujano tratante define manualmente los volúmenes del tumor y las estructuras críticas en las imágenes axiales. Aunque las imágenes axiales normalmente se utilizan para la planificación del tratamiento, es posible delinear estructuras en imágenes coronales o sagitales.

Por lo general, es necesario ajustar las ventanas y los niveles del conjunto de datos de TC de planificación del tratamiento para optimizar la claridad del hueso del canal auditivo interno para mejorar la definición de los márgenes del tumor. Además, se define la cóclea (obligatorio).

Una vez que se delimitan el tumor y las estructuras críticas, la planificación inversa con el software de planificación del tratamiento Cyberknife proporciona una dosis de radioterapia altamente conformada que minimiza la dosis a las estructuras críticas adyacentes. El plan de tratamiento se evalúa y selecciona en función de un análisis de la dosis volumétrica y la dosis. histogramas de volumen del volumen objetivo y las estructuras críticas adyacentes. El número de caminos y haces utilizados para cada paciente varía y está determinado por el plan de tratamiento individual seleccionado.

Volúmenes objetivo de planificación El volumen objetivo para la radiocirugía CyberKnife consistirá en el tumor descrito en el software de planificación del tratamiento que se ve en la TC y/o la RM de planificación con un margen de 1 mm de t. .

La dosis de prescripción será del 70 al 85% En radiocirugía la dosis será de 11Gy a 13Gy (mediana 13 Gy) En horario fraccionado: se entregará fracción de dosis de 6 a 7 Gy. El número de fracciones será de 3 La dosis total será de 11 a 21 Gy en relación a la proximidad de órganos críticos (cóclea)

EVALUACIONES DEL PACIENTE Evaluación durante el tratamiento Los pacientes serán vistos y evaluados durante la radiocirugía CyberKnife con documentación de tolerancia, incluida la reacción aguda.

Evaluación después del tratamiento

Los pacientes serán seguidos de la siguiente manera:

La evaluación neurológica, la resonancia magnética de corte delgado (1 a 3 mm) con contraste y la evaluación audiométrica se realizarán cada 4 meses durante el primer año posterior a la SRS; cada 6 meses durante el 2° y 3° año y luego anualmente. Siempre se registrará el volumen de los tumores. Luego se le asignará una clasificación de respuesta (CR, PR, SD, PD).

Siempre que sea posible, los pacientes obtienen audiogramas en el mismo centro para minimizar las discrepancias relacionadas con la técnica.

Criterios de toxicidad La toxicidad se clasificará según los Criterios comunes de toxicidad del NCI, versión 3.0. Criterios de Control Local La respuesta completa (RC) se define como la desaparición de la lesión en la RM. La respuesta parcial (RP) se define como 20 %, disminución del tamaño volumétrico de la lesión en la resonancia magnética, enfermedad estable (SD) como ningún cambio en el tamaño de la lesión y enfermedad progresiva (PD) aumento en cualquier tamaño volumétrico de la lesión, confirmada al menos en las siguientes dos resonancias magnéticas consecutivas.

Recopilación de datos A los pacientes se les asignará un número y sus datos se recopilarán en formularios de informe de casos. Los datos incluirán información de cada visita de protocolo y se completarán de manera oportuna.

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Procedimiento de aleatorización La asignación de pacientes a grupos se realizará mediante aleatorización. El número de aleatorización será asignado a cada paciente por una institución independiente (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) utilizando una lista de aleatorización generada por computadora.

Determinación del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se basa en el criterio principal de valoración de la proporción de sujetos con preservación de la audición. Asumiendo que la proporción de sujetos con preservación auditiva es del 50% con la técnica estándar, se requieren 49 pacientes por grupo para concluir que la técnica experimental alcanza una proporción de preservación auditiva del 77%, con un 80% de potencia y un 5% de nivel de significación. Permitiendo una tasa de abandono del 10 %, un total de 108 pacientes serán asignados al azar entre radiocirugía de sesión única y multisesión.

Análisis estadístico Los datos demográficos (edad, peso, altura) se resumirán por grupo de tratamiento. Las variables cuantitativas se resumirán utilizando estadísticos descriptivos adecuados para variables continuas; las variables cualitativas se resumirán por distribución de frecuencias.

La principal variable de eficacia es la proporción de preservación de la audición, definida como el número de pacientes tratados en las clases A y B sobre el número total de pacientes.

El análisis presentará la diferencia en la proporción de sujetos con preservación auditiva entre los dos grupos después de al menos 36 meses.

Se realizará un análisis de subgrupos para la variable de resultado principal y las variables de eficacia secundarias. Los resultados se presentarán por subgrupos demográficos (edad, sexo, dosis de cirugía previa a la cóclea, volumen de las lesiones).

Las variables secundarias de eficacia serán el tumor local y la evaluación de la toxicidad (neurológica) (nervio facial y trigémino). Las asociaciones entre las puntuaciones neurológicas (BNI, BPS, BNS) y la función del nervio facial y las medidas de resonancia magnética se examinarán utilizando el coeficiente de correlación de rango de Spearman.

Los análisis se realizarán utilizando la versión 10 de Stata (Stata Corp, College Station, Tex). Todas las pruebas se realizarán al nivel de significación de 0,05.