Cyberknife-radiokirurgia potilaille, joilla on neurooma (ACOUNEU)

Yhden istunnon radiokirurgia vs. usean istunnon radiokirurgia akustisille neuroomille.

TAUSTA Useimmat vestibulaariset schwannoomat ovat hyvänlaatuisia ja hitaasti kasvavia. Tämän tosiasian perusteella konservatiivinen hoito sarjakuvauksella on varteenotettava vaihtoehto.

Potilaille, jotka saavat hoitoa kasvaimen kasvun, etenevien oireiden tai henkilökohtaisten mieltymysten vuoksi, vaihtoehtoja ovat sarjatarkkailu, mikrokirurginen resektio, fraktioitu stereotaktinen sädehoito ja stereotaktinen radiokirurgia.

On edelleen keskustelua siitä, kuinka näitä kasvaimia voidaan parhaiten hallita. Historiallisesti vestibulaarisia schwannoomaa on hoidettu mikrokirurgisella resektiolla.

Kuulon menetys ja kasvojen hermovaurio eivät kuitenkaan ole harvinaisia ​​mikrokirurgisia komplikaatioita. Fraktioitua sädehoitoa käytettiin alun perin mikrokirurgian lisänä potilailla, joille oli tehty subtaaliresektio, ja se osoitti säteilyn yleisen tehokkuuden vestibulaaristen schwannoomien hoitomuotona.

Stereotaktinen radiokirurgia on noussut turvalliseksi ja tehokkaaksi hoitomuodoksi vestibulaaristen schwannoomien hoitoon.

Stereotaktisen radiokirurgian pitkäaikaiset tiedot tukevat nyt tämän hoitomuodon tehokkuutta paikallisen hallinnan kannalta, mutta kuulonsuojeluun liittyvät huolenaiheet ovat edelleen kiistanalaisia.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on kiinnitetty huomiota sädekirurgian jälkeisten kuulonsäilytysasteiden parantamiseen ja muiden hoitoon liittyvien sairastumien vähentämiseen.

Alkuperäiset radiokirurgiasarjat raportoivat kuulon säilyvyyden vaihteluvälillä 51–60 % ja kasvojen heikkoutta ja tunnottomuutta. Uusimpien tietojen analyysi viittaa siihen, että noin 51 %:n kokonaiskuulon säilymisasteen voidaan odottaa lähestyvän 3-4 vuotta radiokirurgisen hoidon jälkeen, ja analyysi paljastaa, että ≤13 Gy:llä hoidetuilla potilailla kuulo säilyi todennäköisemmin kuin potilailla, jotka saivat suurempia säteilyannoksia. Lisäksi suuremmilla kasvaimilla ja vanhemmilla potilailla ei näytä olevan suurempi riski kuulon heikkenemiseen SRS:n jälkeen kuin nuoremmilla potilailla tai potilailla, joilla on pienempiä kasvaimia.

Huolimatta parannetuista radiokirurgisista tekniikoista ja pienemmistä marginaaliannoksista, äskettäin julkaistu raportti on osoittanut jonkin verran pettymyksen 10 vuoden vakuutusmatemaattisen kuulon säilymisasteen, joka on 44,5 %, ja kuulon heikkeneminen kehittyy jopa 6 vuoden kuluttua.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että sisäkorvaan kohdistuva kokonaissäteilyannos on kriittinen tekijä kuulon säilyttämisessä. Kokonaisannoksen fraktiointi tai vaiheistus voi kuitenkin myös olla keskeisessä asemassa. Sädehoitojen vaiheistamista on ehdotettu pitkään keinona vähentää vierekkäisten kriittisten rakenteiden, kuten aivorungon, aivohermojen ja simpukan, loukkaantumisriskiä.

Määrätyn annoksen fraktioinnissa voi olla joitain etuja radiobiologisista periaatteista myrkyllisyyden vähentämiseksi samalla kun kasvain hallinnassa säilyy.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata yhden ja monikertaisen radiokirurgian tuloksia sekä kuulonsuojelun että paikallisen hallinnan kannalta käyttämällä kehystämätöntä, robotti CyberKnife® -järjestelmää (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

Itse asiassa radiobiologisesta näkökulmasta korkea paikallinen säteilyannos yhdessä tai muutamassa fraktiossa tuottaisi paremman kasvaimen hallinnan.

Toisaalta rajoitettu fraktiointi voisi suojata ympäröiviä normaaleja kudoksia (simpukka, aivorunko jne.) haitallisilta säteilytasoilta. Tämä voisi parantaa MSRS:n terapeuttista perustetta, erityisesti suurissa (3 cm) leesioissa kriittisten elinten, kuten aivorungon tai sisäkorvalaitteen, lähellä.

ESIHOIDON ARVIOINTI Aiempi sairaushistoria ja fyysinen tarkastus. Täydellinen historia, fyysinen tutkimus mukaan lukien yksityiskohtainen neurologinen tutkimus ja Karnofsky Performance Status (KPS) -arviointi suoritetaan.

Kaikki aiempi leikkaus, sädehoito ja/tai aivojen radiokirurgia kirjataan.

Aiempi leikkaus vauriokohdassa, aikaisempi sädehoito ja/tai aivojen radiokirurgia eivät estä potilasta osallistumasta protokollaan.

Hoitoa edeltävät audiogrammit (puhdas ääniaudiometria ja puheen ymmärtäminen) hankitaan 2 kuukauden sisällä ennen hoitoa peruskuulon dokumentoimiseksi, ellei anakusia ole aiemmin dokumentoitu. Kuulo luokitellaan American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery -luokituksen mukaan. Täydellinen neurologinen arviointi suoritetaan ennen jokaista hoitoa. Erityistä huomiota kiinnitetään viidenteen, seitsemänteen aivohermotutkimukseen. Kaikki perustason puutteet tai halvaukset rekisteröidään. Kolmoishermon toiminta luokitellaan puolikvantitatiivisella asteikolla normaaliksi, heikentyneeksi aistinguksi tai tuntemattomaksi (Barrow Neurological Institute -kivun voimakkuuspisteet, Barrow Neurological Instituten kasvojen tunnottomuuspisteet, BNS).

Kasvohermon toiminta luokitellaan House-Brackmann (H-B) -asteikolla. Potilaan kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ennen Cyberknife-hoitoon liittyviä tutkimuksia.

RADIOKIURGINEN MENETTELY:

mSRS- ja sSRS- (CyberKnife) -suunnittelu Kaikki potilaat varustetaan aluksi mittatilaustyönä tehdyllä Aquaplast-naamiolla ja ohuella vaahtomuovilla niskatuella, jotta varmistetaan tasainen sijoittelu kuvantamistutkimusten hankinnasta sädehoitoon asti. Maskissa ollessa koko pää saadaan skannerilla ohut (1,0 mm) korkearesoluutioinen (CT) skannaus.

Myös ohut (2 mm) gadoliinilla tehostettu T1-painotettu MRI hankitaan. Sitten hankitut kuvat siirretään Cyberknife-hoidon suunnittelutyöasemalle.

MRI yhdistetään sitten CT:hen käyttämällä Cyberknife-hoidon suunnitteluohjelmistoa yhdistelmäkuvan luomiseksi kasvaimen paikantamista varten.

Hoitava kirurgi määrittelee sitten manuaalisesti kasvaimen tilavuudet ja kriittiset rakenteet aksiaalisissa kuvissa. Vaikka aksiaalikuvia käytetään yleensä hoidon suunnittelussa, on mahdollista rajata rakenteita joko korona- tai sagitaalikuvista.

Yleensä on tarpeen säätää hoidon suunnittelun TT-tietojoukon ikkunoita ja tasoja sisäisen kuulokäytävän luun selkeyden optimoimiseksi kasvaimen marginaalien määrittelyn parantamiseksi. Lisäksi simpukka on määritelty (pakollinen).

Kun kasvain ja kriittiset rakenteet on rajattu, käänteinen suunnittelu Cyberknife-hoidon suunnitteluohjelmistolla tarjoaa erittäin mukautuvan sädehoitoannoksen, joka minimoi annoksen viereisille kriittisille rakenteille. Hoitosuunnitelma arvioidaan ja valitaan tilavuusannoksen ja annoksen analyysin perusteella. kohdetilavuuden ja viereisten kriittisten rakenteiden tilavuushistogrammit. Kullekin potilaalle käytettävien polkujen ja säteiden määrä vaihtelee ja määräytyy valitun yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan.

Suunnittelevat tavoitevolyymit CyberKnife-sädekirurgian tavoitevolyymi muodostuu TT- ja/tai MRI-suunnittelussa näkyvästä hoidon suunnitteluohjelmistossa hahmotetusta kasvaimesta, jonka t-marginaali on 1 mm. .

Lääkeannos on 70–85 %. Sädekirurgiassa annos on 11–13 Gy (mediaani 13 Gy). Fraktioiden lukumäärä on 3 Kokonaisannos on 11 - 21 Gy suhteessa kriittisten elinten (simpukka) läheisyyteen.

POTILASARVIOINTI Arviointi hoidon aikana Potilaita nähdään ja arvioidaan CyberKnife-sädekirurgian aikana sekä dokumentoidaan toleranssi, mukaan lukien akuutti reaktio.

Arviointi hoidon jälkeen

Potilaita seurataan seuraavasti:

Neurologinen arviointi, kontrastitehostettu, ohut (1-3 mm) MRI ja audiometrinen arviointi suoritetaan 4 kuukauden välein ensimmäisen vuoden SRS:n jälkeisenä aikana; 6 kuukauden välein 2. ja 3. vuoden aikana ja sen jälkeen vuosittain. Kasvainten tilavuus kirjataan aina. Sitten määritetään vasteluokitus (CR, PR, SD, PD).

Aina kun mahdollista, potilaat saavat audiogrammit samasta keskuksesta minimoidakseen tekniikkaan liittyvät erot.

Toksisuuskriteerit Myrkyllisyys luokitellaan NCI Common Toxicity Criteria version 3.0 mukaisesti. Paikallisen kontrollin kriteerit Täydellinen vaste (CR) määritellään leesion magneettikuvauksen häviämiseksi. Osittainen vaste (PR) määritellään 20 %:lla leesion volyymin koon pienenemiseksi MRI:ssä, stabiiliksi sairaudeksi (SD) kun leesion koko ei muutu, ja etenevä sairaus (PD) kasvaa missä tahansa leesion volyymikokossa. leesio, vahvistettiin ainakin kahdessa seuraavassa peräkkäisessä magneettikuvauksessa.

Tiedonkeruu Potilaille annetaan numero ja heidän tiedot kerätään tapausraporttilomakkeille. Tiedot sisältävät tiedot jokaisesta protokollavierailusta, ja ne täytetään ajoissa.

TILASTOLLISET NÄKÖKOHDAT Satunnaistusmenettely Potilaiden jakaminen ryhmään suoritetaan satunnaistuksen kautta. Riippumaton laitos (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) antaa kullekin potilaalle satunnaistusnumeron käyttämällä tietokoneella laadittua satunnaisluetteloa.

Otoskoon määrittäminen Otoskoko perustuu ensisijaiseen päätepisteeseen kuulonsuojaa saavien koehenkilöiden osuuteen. Olettaen, että kuulonsuojaajien osuus on 50 % standarditekniikalla, 49 potilasta ryhmää kohden vaaditaan päättelemään, että kokeellinen tekniikka saavuttaa 77 %:n kuulonsuojan osuuden 80 % teholla ja 5 % merkitsevyystasolla. Ottaen huomioon 10 %:n keskeyttämisprosentin, yhteensä 108 potilasta satunnaistetaan yhden ja monikertaisen radiokirurgian välillä.

Tilastollinen analyysi Demografiset tiedot (ikäpaino, pituus) kootaan hoitoryhmittäin. Kvantitatiiviset muuttujat tehdään yhteenveto käyttämällä jatkuville muuttujille sopivia kuvaavia tilastoja; laadulliset muuttujat tiivistetään frekvenssijakauman mukaan.

Ensisijainen tehokkuusmuuttuja on kuulon säilymisen osuus, joka määritellään luokkiin A ja B kuuluvien hoidettujen potilaiden lukumääränä potilaiden kokonaismäärästä.

Analyysi esittää eron kuulonsuojaajien osuudessa näiden kahden ryhmän välillä vähintään 36 kuukauden kuluttua.

Alaryhmäanalyysi suoritetaan ensisijaiselle tulosmuuttujalle ja toissijaisille tehokkuusmuuttujille. Tulokset esitetään demografisille alaryhmille (ikä, sukupuoli, aiempi leikkausannos simpukkaan, leesioiden tilavuus).

Toissijaiset tehokkuusmuuttujat ovat paikallinen kasvain ja toksisuuden (neurologinen) arviointi (kasvo- ja kolmoishermo). Neurologisten tulosten (BNI, BPS, BNS) ja kasvohermon toiminnan ja MRI-mittausten välisiä assosiaatioita tarkastellaan Spearmanin rankkorrelaatiokertoimella.

Analyysit suoritetaan Stata-versiolla 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Kaikki testit suoritetaan merkitsevyystasolla 0,05.