Радиохирургия Cyberknife для пациентов с невриномами (ACOUNEU)

Односеансовая радиохирургия против многосеансовой радиохирургии акустических неврином.

ПРЕДПОСЫЛКИ Большинство вестибулярных шванном являются доброкачественными и медленно растущими. Основываясь на этом факте, консервативное лечение с серийной визуализацией является жизнеспособной альтернативой.

Для пациентов, которые проходят лечение из-за роста опухоли, прогрессирующих симптомов или личных предпочтений, варианты включают последовательное наблюдение, микрохирургическую резекцию, фракционную стереотаксическую лучевую терапию и стереотаксическую радиохирургию.

Остаются споры о том, как лучше всего лечить эти опухоли. Исторически вестибулярные шванномы лечили микрохирургической резекцией.

Однако потеря слуха и повреждение лицевого нерва не являются редкостью микрохирургических осложнений. Первоначально фракционированная лучевая терапия использовалась в качестве дополнения к микрохирургии у пациентов, перенесших субтотальную резекцию, и продемонстрировала общую эффективность лучевой терапии как метода лечения вестибулярных шванном.

Стереотаксическая радиохирургия стала безопасным и эффективным методом лечения вестибулярных шванном.

Многолетние данные стереотаксической радиохирургии в настоящее время подтверждают эффективность этого метода лечения с точки зрения местного контроля, но вопросы сохранения слуха все еще остаются дискуссионными.

За последнее десятилетие внимание было направлено на улучшение показателей сохранения слуха после радиохирургии и снижение других осложнений, связанных с лечением.

Первоначальная серия радиохирургических операций сообщала о показателях сохранения слуха, которые варьировались от 51% до 60% со значительными показателями лицевой слабости и онемения. Анализ более поздних данных показывает, что общий показатель сохранения слуха приблизительно 51% можно ожидать через 3-4 года после радиохирургического лечения, и анализ показывает, что пациенты, получавшие ≤13 Гр, с большей вероятностью сохраняли слух, чем пациенты, получавшие радиохирургическое лечение. большие дозы облучения. Кроме того, более крупные опухоли и пациенты пожилого возраста, по-видимому, не подвергаются повышенному риску потери слуха после SRS по сравнению с более молодыми пациентами или пациентами с меньшими опухолями.

Несмотря на улучшенные радиохирургические методы и более низкие предельные дозы, недавний отчет показал несколько разочаровывающую 10-летнюю актуарную степень сохранения слуха в 44,5%, при этом потеря слуха развивается на протяжении 6 лет.

Исследования показали, что общая доза облучения улитки является критическим фактором в сохранении слуха. Однако фракционирование общей дозы или стадирование также может играть фундаментальную роль. Поэтапное лучевое лечение давно предлагалось как средство снижения риска повреждения смежных критических структур, таких как ствол мозга, черепные нервы и улитка.

Фракционирование предписанной дозы может использовать некоторые преимущества радиобиологических принципов для снижения токсичности при сохранении контроля над опухолью.

Целью настоящего исследования является сравнение результатов однократной и многократной радиохирургии как с точки зрения сохранения слуха, так и местного контроля с использованием бескаркасной роботизированной системы CyberKnife® (Accuray Incorporated, Саннивейл, Калифорния, США).

На самом деле, с радиобиологической точки зрения, высокая локальная доза радиации в виде одной или нескольких фракций могла бы обеспечить лучший контроль над опухолью.

С другой стороны, ограниченное фракционирование может защитить окружающие нормальные ткани (улитку, ствол мозга и т. д.) от вредных уровней радиации. Это могло бы улучшить терапевтическое обоснование MSRS, особенно при больших (3 см) поражениях вблизи критических органов, таких как ствол мозга или кохлеарный аппарат.

ОЦЕНКА ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ История болезни и медицинский осмотр. Будет проведен полный анамнез, физикальное обследование, включая подробное неврологическое обследование и оценка функционального статуса Карновского (KPS).

Любая предыдущая операция, предшествующая лучевая терапия и/или радиохирургия головного мозга будут зарегистрированы.

Предшествующая операция в месте поражения, предшествующая лучевая терапия и/или радиохирургия головного мозга не будут препятствовать участию пациента в протоколе.

Аудиограммы перед лечением (чистотональная аудиометрия и понимание речи) получают в течение 2 месяцев до лечения для документирования исходного слуха, если ранее не был задокументирован анакузис. Слух оценивается в соответствии с классификацией Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи. Перед каждым лечением проводится полная неврологическая оценка. Особое внимание будет уделено исследованию пятого, седьмого черепных нервов. Любые исходные дефициты или параличи будут зарегистрированы. Функция тройничного нерва оценивается по полуколичественной шкале как нормальная чувствительность, сниженная чувствительность или отсутствие чувствительности (оценка интенсивности боли Института неврологии Барроу, оценка онемения лица Института неврологии Барроу, BNS).

Функция лицевого нерва оценивается по шкале Хауса-Бракмана (H-B). Письменное информированное согласие пациента будет получено до любых обследований, связанных с лечением Кибер-ножом.

РАДИОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА:

Планирование mSRS и sSRS (CyberKnife) Всем пациентам изначально надевают изготовленную на заказ маску Aquaplast и тонкий подголовник из пеноматериала, чтобы обеспечить постоянное позиционирование от получения изображений до проведения лучевой терапии. Находясь в маске, с помощью сканера получают тонкий срез (1,0 мм) с высоким разрешением (КТ) всей головы.

Тонкий срез (2 мм) Т1-взвешенной МРТ с усилением гадолинием также был получен. Затем полученные изображения передаются на рабочую станцию ​​для планирования лечения Cyberknife.

Затем МРТ будет объединена с КТ с помощью программного обеспечения Cyberknife для планирования лечения, чтобы создать составное изображение для локализации опухоли.

Затем лечащий хирург вручную определяет объемы опухоли и критические структуры на аксиальных изображениях. Хотя аксиальные изображения обычно используются для планирования лечения, можно очертить структуры как на коронарных, так и на сагиттальных изображениях.

Обычно необходимо настроить окна и уровни набора данных КТ для планирования лечения, чтобы оптимизировать четкость кости внутреннего слухового прохода и улучшить четкость краев опухоли. Кроме того, определяется улитка (обязательно).

Как только опухоль и критические структуры очерчены, обратное планирование с использованием программного обеспечения для планирования лечения Кибер-нож обеспечивает высококонформную дозу лучевой терапии, которая минимизирует дозу на соседние критические структуры. План лечения оценивается и выбирается на основе анализа объемной дозы и дозы облучения. объемные гистограммы целевого объема и прилегающих критических структур. Количество путей и лучей, используемых для каждого пациента, варьируется и определяется выбранным индивидуальным планом лечения.

Планирование целевых объемов Целевой объем для радиохирургии CyberKnife будет состоять из опухоли, обозначенной в программном обеспечении для планирования лечения, которая видна при планировании КТ и/или МРТ с t-краем 1 мм. .

Доза по рецепту будет составлять от 70 до 85%. В радиохирургии доза будет составлять от 11 Гр до 13 Гр (медиана 13 Гр). При фракционированном графике: будет доставлена ​​фракция дозы от 6 до 7 Гр. Количество фракций будет 3 Общая доза будет от 11 до 21 Гр в зависимости от близости критических органов (улитка)

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ Оценка во время лечения Пациенты будут осмотрены и оценены во время радиохирургии CyberKnife с документированием переносимости, включая острую реакцию.

Оценка после лечения

Пациенты будут наблюдаться следующим образом:

Неврологическая оценка, МРТ с тонким срезом (от 1 до 3 мм) с контрастным усилением и аудиометрическая оценка будут проводиться каждые 4 месяца в течение первого года после СРС; каждые 6 месяцев в течение 2-го и 3-го года, а затем ежегодно. Объем опухолей будет всегда записываться. Затем будет присвоена классификация ответа (CR, PR, SD, PD).

Когда это возможно, пациенты получают аудиограммы в одном и том же центре, чтобы свести к минимуму расхождения, связанные с техникой.

Критерии токсичности Токсичность будет оцениваться в соответствии с Общими критериями токсичности NCI версии 3.0. Критерии местного контроля Полный ответ (ПО) определяется как исчезновение поражения на МРТ. Частичный ответ (PR) определяется как 20% уменьшение объемного размера поражения на МРТ, стабильное заболевание (SD) как отсутствие изменения размера поражения и прогрессирующее заболевание (PD) увеличение любого объемного размера поражения. поражение, подтвержденное как минимум на следующих двух последовательных МРТ.

Сбор данных Пациентам будет присвоен номер, и их данные будут собраны в формах истории болезни. Данные будут включать информацию о каждом протокольном посещении и будут заполняться своевременно.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Процедура рандомизации Распределение пациентов по группам будет осуществляться посредством рандомизации. Номер рандомизации будет присвоен каждому пациенту независимым учреждением (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) с использованием составленного компьютером списка рандомизации.

Определение размера выборки Размер выборки основан на первичной конечной точке доли субъектов с сохраненным слухом. Предполагая, что доля испытуемых с сохранением слуха составляет 50% при использовании стандартной методики, требуется 49 пациентов в группе, чтобы сделать вывод, что экспериментальная методика обеспечивает сохранение слуха на уровне 77% при мощности 80% и уровне значимости 5%. С учетом 10% отсева, в общей сложности 108 пациентов будут рандомизированы между однократным и многократным радиохирургическим вмешательством.

Статистический анализ Демографические данные (возраст, вес, рост) будут обобщены по группам лечения. Количественные переменные будут обобщены с использованием описательной статистики, подходящей для непрерывных переменных; качественные переменные будут суммированы частотным распределением.

Первичной переменной эффективности является доля сохранения слуха, определяемая как количество пролеченных пациентов в классах А и В от общего числа пациентов.

Анализ покажет разницу в доле субъектов с сохраненным слухом между двумя группами по крайней мере через 36 месяцев.

Анализ подгрупп будет проводиться для первичной переменной результата и вторичных переменных эффективности. Результаты будут представлены для демографических подгрупп (возраст, пол, предоперационная доза в улитке, объем поражений).

Вторичными переменными эффективности будут местная оценка опухоли и токсичности (неврологическая) (лицевой и тройничный нерв). Связь между неврологическими показателями (BNI, BPS, BNS) и функцией лицевого нерва и показателями МРТ будет исследована с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Анализы будут выполняться с использованием Stata версии 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Все тесты будут проводиться на уровне значимости 0,05.