Cyberknife radiochirurgie pro pacienty s neurinomy (ACOUNEU)

Radiochirurgie s jedním sezením versus radiochirurgie s více sezeními pro akustické neuromy.

STAV TECHNIKY Většina vestibulárních schwannomů je benigních a pomalu rostoucích. Na základě této skutečnosti je konzervativní řízení se sériovým snímkováním schůdnou alternativou.

U pacientů, kteří podstupují léčbu z důvodu růstu nádoru, progresivních symptomů nebo osobních preferencí, možnosti zahrnují sériové pozorování, mikrochirurgickou resekci, frakcionovanou stereotaktickou radioterapii a stereotaktickou radiochirurgii.

Přetrvává určitá debata o tom, jak nejlépe tyto nádory zvládnout. Historicky byly vestibulární schwannomy léčeny mikrochirurgickou resekcí.

Ztráta sluchu a poranění lícního nervu však nejsou neobvyklé mikrochirurgické komplikace. Frakcionovaná radioterapie byla zpočátku používána jako doplněk k mikrochirurgii u pacientů, kteří podstoupili subtotální resekci, a prokázala celkovou účinnost ozařování jako léčebné modality u vestibulárních schwannomů.

Stereotaktická radiochirurgie se ukázala jako bezpečná a účinná modalita léčby vestibulárních schwannomů.

Dlouhodobá data stereotaktické radiochirurgie nyní podporují účinnost této léčebné modality z hlediska lokální kontroly, ale obavy ohledně zachování sluchu zůstávají stále diskutovány.

Během posledního desetiletí byla pozornost zaměřena na zlepšení míry zachování sluchu po radiochirurgii a snížení dalších nemocí souvisejících s léčbou.

Počáteční radiochirurgické série uváděly míru zachování sluchu, která se pohybovala od 51 % do 60 % s významnou mírou slabosti a necitlivosti obličeje. Analýza novějších údajů naznačuje, že celkovou míru zachování sluchu přibližně 51 % lze očekávat za 3–4 roky po radiochirurgické léčbě a analýza odhaluje, že u pacientů léčených ≤ 13 Gy byla pravděpodobnější, že si zachovali sluch, než u pacientů užívajících větší dávky záření. Navíc se nezdá, že by větší nádory a starší pacienti byli vystaveni zvýšenému riziku ztráty sluchu po SRS než mladší pacienti nebo pacienti s menšími nádory.

Navzdory zlepšeným radiochirurgickým technikám a nižším mezním dávkám nedávná zpráva ukázala poněkud neuspokojivou 10letou pojistně-matematickou míru zachování sluchu ve výši 44,5 %, přičemž ztráta sluchu se rozvinula až o 6 let později.

Studie prokázaly, že celková radiační dávka na kochleu je kritickým faktorem pro zachování sluchu. Zásadní roli však může hrát také frakcionace celkové dávky nebo staging. Staging radiační léčby byl dlouho navrhován jako prostředek ke snížení rizika poranění přilehlých kritických struktur, jako je mozkový kmen, kraniální nervy a kochlea.

Frakcionace předepsané dávky může mít některé výhody z radiobiologických principů ke snížení toxicity při zachování kontroly nádoru.

Cílem této studie je porovnat výsledky jedno a vícesekční radiochirurgie jak z hlediska zachování sluchu, tak místní kontroly pomocí bezrámového robotického systému CyberKnife® (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

Ve skutečnosti by z radiobiologického hlediska vysoká lokální dávka záření v jedné nebo několika málo frakcích poskytla lepší kontrolu nádoru.

Na druhou stranu by omezená frakcionace mohla chránit okolní normální tkáně (kochlea, mozkový kmen atd.) před škodlivými úrovněmi radiace. To by mohlo zlepšit terapeutické odůvodnění MSRS, zejména u velkých (3 cm) lézí v blízkosti kritických orgánů, jako je mozkový kmen nebo kochleární aparát.

HODNOCENÍ PŘED OŠETŘENÍM Předchozí anamnéza a fyzikální vyšetření. Bude provedena kompletní anamnéza, fyzikální vyšetření včetně podrobného neurologického vyšetření a zhodnocení Karnofského Performance Status (KPS).

Zaznamená se jakákoli předchozí operace, předchozí radiační terapie a/nebo radiochirurgie mozku.

Předchozí operace v místě léze, předchozí radiační terapie a/nebo radiochirurgie mozku nezabrání pacientovi v účasti na protokolu.

Audiogramy před léčbou (čistá tónová audiometrie a porozumění řeči) se pořizují do 2 měsíců před léčbou, aby se zdokumentoval výchozí sluch, pokud nebyla dříve zdokumentována anakusie. Sluch je klasifikován podle Americké akademie otorinolaryngologie – klasifikace chirurgie hlavy a krku Před každým ošetřením bude provedeno úplné neurologické vyšetření. Zvláštní pozornost bude věnována pátému, sedmému vyšetření hlavových nervů. Jakékoli základní deficity nebo obrny budou registrovány. Funkce trojklaného nervu je hodnocena na semikvantitativní stupnici jako normální čití, snížené čití nebo žádné čití (skóre intenzity bolesti Barrow Neurological Institute, skóre necitlivosti obličeje Barrow Neurological Institute, BNS).

Funkce obličejového nervu je hodnocena na stupnici House-Brackmann (H-B). Před jakýmikoli vyšetřeními souvisejícími s léčbou Cyberknife bude získán písemný informovaný souhlas pacienta.

RADIOCHIRURGICKÝ POSTUP:

Plánování mSRS a sSRS (CyberKnife) Všichni pacienti jsou zpočátku vybaveni na míru vyrobenou maskou Aquaplast a tenkou pěnovou opěrkou hlavy, aby bylo zajištěno konzistentní umístění od získání zobrazovacích studií až po radioterapii. V masce se pomocí skeneru získá tenký plátek (1,0 mm) sken celé hlavy s vysokým rozlišením (CT).

Získal se také tenký plátek (2 mm) gadoliniem zesílené T1 vážené MRI. Získané snímky se poté přenesou na pracoviště plánování léčby Cyberknife.

MRI se pak spojí s CT pomocí softwaru pro plánování léčby Cyberknife k vytvoření kompozitního obrazu pro lokalizaci nádoru.

Ošetřující chirurg pak ručně definuje objemy nádoru a kritické struktury na axiálních snímcích. Ačkoli se pro plánování léčby běžně používají axiální snímky, je možné vymezit struktury na koronálních nebo sagitálních snímcích.

Obvykle je nutné upravit okna a úrovně datového souboru CT plánování léčby, aby se optimalizovala jasnost kosti vnitřního zvukovodu a zlepšila se definice okrajů nádoru. Kromě toho je definována kochlea (povinná).

Jakmile jsou nádor a kritické struktury vymezeny, poskytuje inverzní plánování pomocí softwaru pro plánování léčby Cyberknife vysoce konformní dávku radioterapie, která minimalizuje dávku do přilehlých kritických struktur. Plán léčby je vyhodnocen a vybrán na základě analýzy objemové dávky a dávky- objemové histogramy cílového objemu a přilehlých kritických struktur. Počet drah a paprsků použitých pro každého pacienta se liší a je určen zvoleným individuálním léčebným plánem.

Plánování cílových objemů Cílový objem pro radiochirurgii CyberKnife se bude skládat z nádoru naznačeného v softwaru pro plánování léčby, který se zobrazí při plánování CT a/nebo MRI s 1 mm okrajem t Dávka Léčba bude podávána s hypofrakcionovaným schématem nebo radiochirurgií s jednou relací podle randomizace .

Preskripční dávka bude 70 až 85 %. V radiochirurgii bude dávka 11 Gy až 13 Gy (medián 13 Gy) Ve frakcionovaném schématu: bude podávána dávková frakce 6 až 7 Gy. Počet frakcí bude 3 Celková dávka bude 11 až 21 Gy ve vztahu k blízkosti kritických orgánů (kochlea)

HODNOCENÍ PACIENTA Hodnocení během léčby Pacienti budou sledováni a hodnoceni během radiochirurgie CyberKnife s dokumentací tolerance, včetně akutní reakce.

Hodnocení po léčbě

Pacienti budou sledováni následovně:

Neurologické vyšetření, MRI se zvýšeným kontrastem tenkých plátků (1 až 3 mm) a audiometrické hodnocení budou prováděny každé 4 měsíce během prvního roku po SRS; každých 6 měsíců během 2. a 3. roku a poté každoročně. Objem nádorů bude vždy zaznamenáván. Poté bude přiřazena klasifikace odpovědi (CR, PR, SD, PD).

Kdykoli je to možné, pacienti získávají audiogramy ve stejném centru, aby se minimalizovaly nesrovnalosti související s technikou.

Kritéria pro toxicitu Toxicita budou odstupňována podle NCI Common Toxicity Criteria verze 3.0. Kritéria pro lokální kontrolu Kompletní odpověď (CR) je definována jako vymizení léze na MRI. Částečná odpověď (PR) je definována jako 20 %, zmenšení objemové velikosti léze na MRI, stabilní onemocnění (SD) jako žádná změna velikosti léze a progresivní onemocnění (PD) zvýšení jakékoli objemové velikosti léze. léze, potvrzené alespoň následujícími dvěma po sobě jdoucími MRI.

Sběr dat Pacientům bude přiděleno číslo a jejich údaje budou shromážděny na formulářích pro hlášení případů. Údaje budou obsahovat informace z každé protokolární návštěvy a budou včas doplněny.

STATISTICKÉ ÚVAHY Postup randomizace Zařazení pacientů do skupiny bude provedeno pomocí randomizace. Randomizační číslo bude každému pacientovi přiděleno nezávislou institucí (Dipartimento di Scienze Sanitarie Appplicate, Università di Pavia) pomocí počítačem generovaného randomizačního seznamu.

Určení velikosti vzorku Velikost vzorku je založena na primárním cílovém parametru podílu subjektů se zachováním sluchu. Za předpokladu, že podíl subjektů se zachováním sluchu je 50 % se standardní technikou, je zapotřebí 49 pacientů na skupinu k závěru, že experimentální technika dosahuje podílu zachování sluchu 77 %, s 80% silou a 5% hladinou významnosti. S přihlédnutím k 10% procentu výpadků bude celkem 108 pacientů randomizováno mezi radiochirurgii s jednou a více relací.

Statistická analýza Demografické údaje (věk, hmotnost, výška) budou shrnuty podle léčené skupiny. Kvantitativní proměnné budou sumarizovány pomocí deskriptivní statistiky vhodné pro spojité proměnné; kvalitativní proměnné budou shrnuty podle frekvenčního rozdělení.

Primární proměnnou účinnosti je podíl zachování sluchu, definovaný jako počet léčených pacientů do tříd A a B na celkovém počtu pacientů.

Analýza představí rozdíl v podílu subjektů se zachováním sluchu mezi těmito dvěma skupinami po alespoň 36 měsících.

Analýza podskupin bude provedena pro primární výstupní proměnnou a sekundární proměnné účinnosti. Výsledky budou prezentovány pro demografické podskupiny (věk, pohlaví, předchozí operační dávka do hlemýždě, objem lézí).

Sekundárními proměnnými účinnosti bude hodnocení lokálního nádoru a toxicity (neurologické) (obličejový a trojklanný nerv). Asociace mezi neurologickým skóre (BNI, BPS, BNS) a funkcí lícního nervu a měřením MRI budou zkoumány pomocí Spearmanova koeficientu pořadové korelace.

Analýzy budou prováděny pomocí Stata verze 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Všechny testy budou provedeny na hladině významnosti 0,05.