神经鞘瘤患者的射波刀放射外科手术 (ACOUNEU)

听神经瘤的单次放射外科手术与多次放射外科手术。

背景 大多数前庭神经鞘瘤是良性的并且生长缓慢。 基于这一事实，使用串行成像进行保守管理是一种可行的选择。

对于因肿瘤生长、进行性症状或个人偏好而接受治疗的患者，选择包括连续观察、显微手术切除、分割立体定向放射治疗和立体定向放射外科。

关于如何最好地管理这些肿瘤，仍然存在一些争论。 从历史上看，前庭神经鞘瘤已通过显微外科手术切除治疗。

然而，听力丧失和面神经损伤并不是罕见的显微外科并发症。 分次放疗最初作为显微手术的辅助手段用于接受次全切除术的患者，它证明了放疗作为前庭神经鞘瘤治疗方式的总体有效性。

立体定向放射外科已成为前庭神经鞘瘤安全有效的治疗方式。

立体定向放射外科的长期数据现在支持这种治疗方式在局部控制方面的功效，但对听力保护的担忧仍然存在争议。

在过去的十年中，注意力一直集中在提高放射外科手术后的听力保留率和减少其他治疗相关的发病率上。

最初的放射外科系列报道的听力保留率在 51% 到 60% 之间，面部无力和麻木的发生率很高。 对最新数据的分析表明，在放射外科治疗后接近 3-4 年时，预计总体听力保留率约为 51%，并且分析表明接受 ≤13 Gy 治疗的患者比接受放射外科治疗的患者更有可能保留听力更大剂量的辐射。 此外，与年轻患者或肿瘤较小的患者相比，肿瘤较大和年龄较大的患者在 SRS 后似乎不会增加听力损失的风险。

尽管放射外科技术有所改进，边际剂量较低，但最近的一份报告显示，10 年的精算听力保留率为 44.5%，令人有些失望，听力损失会在 6 年后发展。

研究表明，耳蜗的总辐射剂量是听力保护的关键因素。 然而，总剂量的分割或分期也可能发挥重要作用。 长期以来，分期放射治疗一直被提议作为一种降低邻近重要结构（如脑干、颅神经和耳蜗）受伤风险的方法。

规定剂量的分割可能会利用放射生物学原理的一些优势来降低毒性，同时保持对肿瘤的控制。

本研究的目的是通过使用无框机器人 Cyber​​Knife® 系统（Accuray Incorporated，Sunnyvale，CA，USA）比较单次和多次放射外科手术在听力保护和局部控制方面的结果。

事实上，从放射生物学的角度来看，单次或几次分次的高局部辐射剂量会产生更好的肿瘤控制。

另一方面，有限的分割可以保护周围的正常组织（耳蜗、脑干等）免受有害水平的辐射。 这可以改善 MSRS 的治疗原理，特别是对于靠近关键器官（如脑干或耳蜗装置）的大（3 厘米）病变。

治疗前评估既往病史和体格检查。 将进行完整的病史、体格检查，包括详细的神经系统检查和 Karnofsky 表现状态 (KPS) 评估。

将记录大脑的任何先前手术、先前放射治疗和/或放射外科手术。

病灶部位的既往手术、既往放射治疗和/或大脑放射外科手术不会阻止患者参与该方案。

治疗前 2 个月内获得治疗前听力图（纯音测听和言语理解）以记录基线听力，除非先前已记录过听觉分析。 听力根据美国耳鼻喉科学会-头颈外科分类进行分级。每次治疗前都会进行全面的神经学评估。 将特别注意第五、第七脑神经检查。 将记录任何基线缺陷或麻痹。 三叉神经功能在半定量等级上分为正常感觉、感觉减退或无感觉（Barrow Neurological Institute 疼痛强度评分，Barrow Neurological Institute 面部麻木评分，BNS）。

面部神经功能根据 House-Brackmann (H-B) 量表进行分级。 在进行任何与射波刀治疗相关的检查之前，将获得患者的书面知情同意书。

放射外科手术：

mSRS 和 sSRS (Cyber​​Knife) 计划 所有患者最初都配有定制的 Aquaplast 面罩和薄泡沫头枕，以确保从影像学采集到放射治疗的一致定位。 在面罩中时，使用扫描仪获得整个头部的薄层 (1.0 毫米) 高分辨率 (CT) 扫描。

还获取薄片（2 毫米）钆增强 T1 加权 MRI。 然后将采集到的图像传输到 Cyber​​knife 治疗计划工作站。

然后，使用 Cyber​​knife 治疗计划软件将 MRI 与 CT 融合，以创建用于肿瘤定位的合成图像。

然后主治外科医生在轴向图像上手动定义肿瘤体积和关键结构。 虽然轴向图像通常用于治疗计划，但可以在冠状或矢状图像上描绘结构。

通常需要调整治疗计划 CT 数据集的窗口和水平，以优化内耳道骨骼的清晰度，从而提高肿瘤边缘的清晰度。 此外，还定义了耳蜗（强制性）。

一旦描绘了肿瘤和关键结构，使用 Cyber​​knife 治疗计划软件的逆向计划提供高度适形的放射治疗剂量，最大限度地减少对相邻关键结构的剂量。根据体积剂量和剂量分析评估和选择治疗计划目标体积和相邻关键结构的体积直方图。 用于每位患者的路径和射束数量各不相同，由所选的个体治疗计划决定。

规划目标体积 射波刀放射外科手术的目标体积将包括在计划 CT 和/或 MRI 上看到的治疗计划软件中概述的肿瘤，t 边缘为 1 毫米 剂量 治疗将根据随机化以大分割计划或单次放射外科手术进行.

处方剂量为 70% 至 85% 在放射外科手术中，剂量为 11Gy 至 13Gy（中位数 13Gy） 在分次计划中：将提供 6 至 7Gy 的剂量分数。 分数的数量将是 3 总剂量将是 11 至 21 Gy，与关键器官（耳蜗）的接近程度有关

患者评估 治疗期间的评估 射波刀放射外科期间将对患者进行观察和评估，并记录耐受性，包括急性反应。

治疗后评估

患者将按照以下方式进行随访：

神经学评估、对比增强、薄层（1 至 3 毫米）MRI 和听力评估将在 SRS 后的第一年每 4 个月进行一次；第 2 年和第 3 年每 6 个月一次，然后每年一次。 始终记录肿瘤体积。 然后将分配响应分类（CR、PR、SD、PD）。

只要有可能，患者在同一中心获得听力图，以尽量减少与技术相关的差异。

毒性标准 毒性将根据 NCI 通用毒性标准 3.0 版进行分级。 局部控制标准 完全反应 (CR) 定义为病灶的 MRI 消失。 部分反应 (PR) 定义为 20%，MRI 上病灶体积大小减小，疾病稳定 (SD) 为病灶大小无变化，疾病进展 (PD) 任何体积大小均增加病灶，确认至少一个以下两个连续的MRI。

数据收集 患者将被分配一个编号，他们的数据将被收集在病例报告表上。 数据将包括每次协议访问的信息，并将及时完成。

统计考虑 随机化程序 将通过随机化将患者分配到组中。 独立机构（Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia）将使用计算机生成的随机列表将随机编号分配给每位患者。

样本量的确定样本量基于听力保留受试者比例的主要终点。 假设采用标准技术听力保留的受试者比例为50%，则需要每组49名患者得出实验技术达到听力保留比例77%的结论，功效为80%，显着性水平为5%。 考虑到 10% 的退出率，总共 108 名患者将随机接受单次和多次放射外科治疗。

统计分析 人口统计学数据（年龄、体重、身高）将按治疗组汇总。 定量变量将使用适用于连续变量的描述性统计进行总结；定性变量将通过频率分布进行总结。

主要疗效变量是听力保留比例，定义为接受治疗的 A 类和 B 类患者占患者总数的比例。

该分析将呈现至少 36 个月后两组之间听力保留的受试者比例的差异。

将对主要结果变量和次要功效变量进行亚组分析。 结果将针对人口统计学亚组（年龄、性别、先前的耳蜗手术剂量、病变体积）呈现。

次要功效变量将是局部肿瘤和毒性（神经学）评估（面神经和三叉神经）。 神经评分（BNI、BPS、BNS）与面神经功能和 MRI 测量之间的关联将使用 Spearman 等级相关系数进行检查。

将使用 Stata 版本 10 (Stata Corp,College Station, Tex) 进行分析。 所有测试都将在 0.05 显着性水平下进行。