Radiocirurgia Cyberknife para pacientes com neurinomas (ACOUNEU)

Radiocirurgia em sessão única versus radiocirurgia em múltiplas sessões para neuromas acústicos.

ANTECEDENTES A maioria dos schwannomas vestibulares são benignos e de crescimento lento. Com base nesse fato, o tratamento conservador com imagens seriadas é uma alternativa viável.

Para pacientes submetidos a tratamento devido ao crescimento do tumor, sintomas progressivos ou preferência pessoal, as opções incluem observação seriada, ressecção microcirúrgica, radioterapia estereotáxica fracionada e radiocirurgia estereotáxica.

Ainda há algum debate sobre a melhor forma de gerenciar esses tumores. Historicamente, os schwannomas vestibulares têm sido tratados com ressecção microcirúrgica.

Perda de audição e lesão do nervo facial, no entanto, não são complicações microcirúrgicas incomuns. A radioterapia fracionada foi usada inicialmente como adjuvante da microcirurgia em pacientes submetidos à ressecção subtotal e demonstrou a eficácia geral da radiação como modalidade de tratamento para schwannomas vestibulares.

A radiocirurgia estereotáxica emergiu como uma modalidade de tratamento segura e eficaz para schwannomas vestibulares.

Os dados de longo prazo da radiocirurgia estereotáxica agora suportam a eficácia desta modalidade de tratamento em termos de controle local, mas as preocupações sobre a preservação da audição ainda permanecem debatidas.

Na última década, a atenção foi direcionada para melhorar as taxas de preservação da audição após a radiocirurgia e reduzir outras morbidades relacionadas ao tratamento.

A série inicial de radiocirurgia relatou taxas de preservação auditiva que variaram de 51% a 60%, com taxas significativas de fraqueza facial e dormência. A análise dos dados mais recentes sugere que uma taxa geral de preservação da audição de aproximadamente 51% pode ser esperada cerca de 3-4 anos após o tratamento radiocirúrgico, e a análise revela que os pacientes tratados com ≤13 Gy tinham maior probabilidade de ter audição preservada do que os pacientes que receberam doses maiores de radiação. Além disso, tumores maiores e pacientes mais velhos não parecem ter risco aumentado de perda auditiva após SRS do que pacientes mais jovens ou pacientes com tumores menores.

Apesar das técnicas radiocirúrgicas aprimoradas e doses marginais mais baixas, um relatório recente mostrou uma taxa de preservação auditiva atuarial de 10 anos um tanto decepcionante de 44,5%, com perda auditiva desenvolvendo até 6 anos depois.

Estudos têm demonstrado que a dose total de radiação na cóclea é um fator crítico na preservação da audição. O fracionamento da dose total, ou estadiamento, entretanto, também pode ter papel fundamental. Tratamentos de radiação de estadiamento há muito tempo têm sido propostos como um meio de reduzir o risco de lesão de estruturas críticas adjacentes, como tronco encefálico, nervos cranianos e cóclea.

O fracionamento da dose prescrita pode trazer algumas vantagens dos princípios radiobiológicos para reduzir a toxicidade enquanto mantém o controle do tumor.

O objetivo do presente estudo é comparar o resultado da radiocirurgia de sessão única e multisessão, tanto em termos de preservação auditiva quanto de controle local, usando o sistema robótico CyberKnife® sem moldura (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, EUA).

De fato, do ponto de vista radiobiológico, uma alta dose local de radiação em uma ou poucas frações produziria melhor controle do tumor.

Por outro lado, o fracionamento limitado poderia proteger os tecidos normais circundantes (cóclea, tronco cerebral, etc.) de níveis prejudiciais de radiação. Isso poderia melhorar a justificativa terapêutica para MSRS, especialmente para lesões grandes (3 cm) próximas a órgãos críticos, como o tronco cerebral ou o aparelho coclear.

AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO Histórico médico prévio e exame físico. A história completa, o exame físico incluindo um exame neurológico detalhado e a avaliação do Karnofsky Performance Status (KPS) serão realizados.

Qualquer cirurgia anterior, radioterapia anterior e/ou radiocirurgia do cérebro serão registradas.

Cirurgia prévia no local da lesão, radioterapia prévia e/ou radiocirurgia cerebral não impedirão a participação do paciente no protocolo.

Audiogramas pré-tratamento (audiometria de tom puro e compreensão da fala) são obtidos dentro de 2 meses antes do tratamento para documentar a audição de linha de base, a menos que a anacusia tenha sido documentada anteriormente. A audição é graduada de acordo com a classificação da Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Uma avaliação neurológica completa será realizada antes de cada tratamento. Atenção especial será dada ao exame do quinto e sétimo nervos cranianos. Quaisquer déficits ou paralisias basais serão registrados. A função do nervo trigêmeo é classificada em uma escala semiquantitativa como sensação normal, sensação diminuída ou nenhuma sensação (escore de intensidade de dor do Barrow Neurological Institute, escore de dormência facial do Barrow Neurological Institute, BNS).

A função do nervo facial é graduada na escala de House-Brackmann (H-B). O consentimento informado por escrito do paciente será obtido antes de quaisquer exames relacionados ao tratamento com Cyberknife.

PROCEDIMENTO RADIOCIRÚRGICO:

Planejamento mSRS e sSRS (CyberKnife) Todos os pacientes são inicialmente equipados com uma máscara Aquaplast feita sob medida e apoio de cabeça de espuma fina para garantir um posicionamento consistente desde a aquisição dos estudos de imagem até o tratamento de radioterapia. Enquanto estiver na máscara, uma varredura de alta resolução (CT) de corte fino (1,0 mm) de toda a cabeça é obtida com o Scanner.

Também é adquirida uma RM ponderada em T1 com corte fino (2 mm) de gadolínio. As imagens adquiridas são então transferidas para a estação de trabalho de planejamento de tratamento Cyberknife.

A ressonância magnética será então fundida à tomografia usando o software de planejamento de tratamento Cyberknife para criar uma imagem composta para localização do tumor.

O cirurgião assistente define manualmente os volumes do tumor e as estruturas críticas nas imagens axiais. Embora as imagens axiais sejam normalmente utilizadas para o planejamento do tratamento, é possível delinear estruturas tanto nas imagens coronais quanto nas sagitais.

Geralmente é necessário ajustar as janelas e os níveis do conjunto de dados de TC de planejamento de tratamento para otimizar a clareza do osso do canal auditivo interno para melhorar a definição das margens do tumor. Além disso, a cóclea é definida (obrigatório).

Uma vez delineado o tumor e as estruturas críticas, o planejamento inverso usando o software de planejamento de tratamento Cyberknife fornece uma dose de radioterapia altamente conformada que minimiza a dose nas estruturas críticas adjacentes O plano de tratamento é avaliado e selecionado com base em uma análise da dose volumétrica e da dose- histogramas de volume do volume alvo e das estruturas críticas adjacentes. O número de caminhos e feixes usados ​​para cada paciente varia e é determinado pelo plano de tratamento individual selecionado.

Planejamento de volumes-alvo O volume-alvo para a radiocirurgia CyberKnife consistirá no tumor delineado no software de planejamento de tratamento visto no planejamento de TC e/ou RM com 1 mm de margem t Os tratamentos de dose serão administrados com cronograma hipofracionado ou radiocirurgia de sessão única de acordo com a randomização .

A dose prescrita será de 70 a 85% Em radiocirurgia a dose será de 11Gy a 13Gy (mediana 13 Gy) Em esquema fracionado: será entregue fração de dose de 6 a 7 Gy. O número de frações será 3 A dose total será de 11 a 21 Gy em relação à proximidade de órgãos críticos (cóclea)

AVALIAÇÃO DO PACIENTE Avaliação durante o tratamento Os pacientes serão vistos e avaliados durante a radiocirurgia CyberKnife com documentação de tolerância, incluindo reação aguda.

Avaliação após o tratamento

Os pacientes serão acompanhados da seguinte forma:

A avaliação neurológica, a RM com contraste em corte fino (1 a 3 mm) e a avaliação audiométrica serão realizadas a cada 4 meses durante o primeiro ano pós-SRS; a cada 6 meses durante o 2º e o 3º anos e depois anualmente. O volume dos tumores será sempre registrado. Uma classificação de resposta (CR, PR, SD, PD) será então atribuída.

Sempre que possível, os pacientes obtêm audiogramas no mesmo centro para minimizar discrepâncias relacionadas à técnica.

Critérios para Toxicidade A toxicidade será classificada de acordo com os Critérios Comuns de Toxicidade NCI versão 3.0. Critérios para controle local A resposta completa (CR) é definida como o desaparecimento da lesão na RM. Resposta parcial (RP) é definida como 20%, diminuição do tamanho volumétrico da lesão na RM, doença estável (SD) como nenhuma alteração no tamanho da lesão e doença progressiva (PD) aumento em qualquer tamanho volumétrico da lesão lesão, confirmada pelo menos nas duas ressonâncias magnéticas consecutivas seguintes.

Coleta de Dados Os pacientes receberão um número e seus dados serão coletados em um Formulário de Relato de Caso. Os dados incluirão informações de cada visita de protocolo e serão preenchidos em tempo hábil.

CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS Procedimento de randomização A alocação dos pacientes em grupo será realizada por meio de randomização. O número de randomização será atribuído a cada paciente por uma instituição independente (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) usando uma lista de randomização gerada por computador.

Determinação do tamanho da amostra O tamanho da amostra é baseado no parâmetro primário de proporção de indivíduos com preservação auditiva. Supondo que a proporção de sujeitos com preservação auditiva seja de 50% com a técnica padrão, são necessários 49 pacientes por grupo para concluir que a técnica experimental atinge uma proporção de preservação auditiva de 77%, com poder de 80% e nível de significância de 5%. Permitindo uma taxa de abandono de 10%, um total de 108 pacientes serão randomizados entre radiocirurgia de sessão única e multisessão.

Análise estatística Os dados demográficos (idade, peso, altura) serão resumidos por grupo de tratamento. As variáveis ​​quantitativas serão resumidas usando estatísticas descritivas adequadas para variáveis ​​contínuas; variáveis ​​qualitativas serão resumidas por distribuição de frequência.

A variável primária de eficácia é a proporção de preservação auditiva, definida como o número de pacientes tratados nas classes A e B sobre o número total de pacientes.

A análise apresentará a diferença na proporção de sujeitos com preservação auditiva entre os dois grupos após pelo menos 36 meses.

A análise de subgrupo será realizada para a variável de resultado primário e as variáveis ​​de eficácia secundária. Os resultados serão apresentados por subgrupos demográficos (idade, sexo, dose de cirurgia prévia na cóclea, volume das lesões).

As variáveis ​​secundárias de eficácia serão tumor local e avaliação de toxicidade (neurológica) (nervo facial e trigêmeo). As associações entre os escores neurológicos (BNI, BPS, BNS) e a função do nervo facial e as medidas de ressonância magnética serão examinadas usando o coeficiente de correlação de Spearman.

As análises serão realizadas usando Stata versão 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Todos os testes serão realizados no nível de significância de 0,05.