Cyberknife-strålekirurgi til patienter med neuronomer (ACOUNEU)

Enkeltsession radiokirurgi versus multi-session radiokirurgi for akustiske neuromer.

BAGGRUND De fleste vestibulære schwannomer er godartede og langsomt voksende. Baseret på det faktum er konservativ behandling med seriel billeddannelse et levedygtigt alternativ.

For patienter, der gennemgår behandling på grund af tumorvækst, progressive symptomer eller personlige præferencer, omfatter mulighederne seriel observation, mikrokirurgisk resektion, fraktioneret stereotaktisk strålebehandling og stereotaktisk strålekirurgi.

Der er stadig en vis debat om, hvordan man bedst håndterer disse tumorer. Historisk set er vestibulære schwannomer blevet behandlet med mikrokirurgisk resektion.

Tab af hørelse og ansigtsnerveskade er dog ikke ualmindelige mikrokirurgiske komplikationer. Fraktioneret strålebehandling blev oprindeligt brugt som et supplement til mikrokirurgi hos patienter, der havde gennemgået subtotal resektion, og den viste den overordnede effektivitet af stråling som en behandlingsmodalitet for vestibulære schwannomer.

Stereotaktisk radiokirurgi er dukket op som en sikker og effektiv behandlingsmodalitet for vestibulære schwannomer.

De langsigtede data for stereotaktisk strålekirurgi understøtter nu effektiviteten af ​​denne behandlingsmodalitet med hensyn til lokal kontrol, men bekymringerne omkring hørebevarelse er stadig omdiskuteret.

I løbet af det sidste årti har opmærksomheden været rettet mod at forbedre hørebevaringsgraden efter strålekirurgi og reducere andre behandlingsrelaterede sygdomme.

Indledende radiokirurgi-serier rapporterede hørebevarelsesrater, der varierede fra 51 % til 60 % med betydelige forekomster af ansigtssvaghed og følelsesløshed. Analyse af de nyere data tyder på, at en samlet hørebevarelsesrate på ca. 51 % kan forventes nærmer sig 3-4 år efter strålekirurgisk behandling, og analysen afslører, at patienter behandlet med ≤13 Gy havde større sandsynlighed for at have bevaret hørelse end patienter, der fik. større strålingsdoser. Desuden ser større tumorer og ældre patienter ikke ud til at have nogen øget risiko for høretab efter SRS end yngre patienter eller patienter med mindre tumorer.

På trods af forbedrede radiokirurgiske teknikker og lavere marginale doser har en nylig rapport vist en noget skuffende 10-årig aktuarmæssig hørebevarelsesrate på 44,5 %, hvor høretab udviklede sig så meget som 6 år efter.

Undersøgelser har vist, at den samlede strålingsdosis til cochlea er en kritisk faktor for bevarelse af hørelsen. Fraktionering af den totale dosis, eller stadieinddeling, kan imidlertid også spille en fundamental rolle. Iscenesættelse af strålebehandlinger har længe været foreslået som et middel til at reducere risikoen for skader på tilstødende kritiske strukturer såsom hjernestammen, kranienerverne og cochlea.

Fraktionering af den foreskrevne dosis kan tage nogle fordele fra radiobiologiske principper for at reducere toksicitet og samtidig opretholde tumorkontrol.

Formålet med nærværende undersøgelse er at sammenligne resultater fra enkelt- og multisession radiokirurgi både med hensyn til hørebevarelse og lokal kontrol ved at bruge det rammeløse, robotbaserede CyberKnife®-system (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

Fra et radiobiologisk synspunkt ville en høj lokal strålingsdosis i en enkelt eller nogle få fraktioner faktisk give bedre tumorkontrol.

På den anden side kunne begrænset fraktionering beskytte det omgivende normale væv (cochlea, hjernestamme osv.) mod skadelige niveauer af stråling. Dette kunne forbedre det terapeutiske rationale for MSRS, især for store (3 cm) læsioner i nærheden af ​​kritiske organer såsom hjernestammen eller cochlear-apparatet.

FORBEHANDLINGSVURDERING Forudgående sygehistorie og fysisk undersøgelse. Fuldstændig historie, fysisk undersøgelse inklusive en detaljeret neurologisk undersøgelse og evaluering af Karnofsky Performance Status (KPS) vil blive udført.

Enhver tidligere operation, forudgående strålebehandling og/eller strålekirurgi af hjernen vil blive registreret.

Forudgående operation på stedet for læsionen, forudgående strålebehandling og/eller strålekirurgi af hjernen vil ikke forhindre patienten i at deltage i protokollen.

Forbehandlingsaudiogrammer (rentoneaudiometri og taleforståelse) opnås inden for 2 måneder før behandling for at dokumentere baseline hørelse, medmindre anakusis er dokumenteret tidligere. Hørelsen er klassificeret i henhold til klassificeringen af ​​American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. En fuldstændig neurologisk vurdering vil blive udført før hver behandling. Særlig opmærksomhed vil blive givet til den femte, syvende kranienerveundersøgelse. Eventuelle baseline-underskud eller parese vil blive registreret. Trigeminusnervefunktionen klassificeres på en semikvantitativ skala som normal fornemmelse, nedsat fornemmelse eller ingen fornemmelse (Barrow Neurological Institute smerteintensitetsscore, Barrow Neurological Institute facial numbness-score, BNS).

Ansigtsnervefunktionen er bedømt på House-Brackmann (H-B) skalaen. Patientens skriftlige informerede samtykke vil blive indhentet forud for alle undersøgelser relateret til Cyberknife-behandlingen.

RADIOKIRURGISK PROCEDURE:

mSRS og sSRS (CyberKnife) Planlægning Alle patienter er indledningsvis udstyret med en skræddersyet Aquaplast maske og tynd skum nakkestøtte for at sikre ensartet positionering fra tilegnelsen af ​​billeddannelsesundersøgelserne til strålebehandlingsbehandlingen. Mens du er i masken, opnås en tynd skive (1,0 mm) høj opløsning (CT) scanning af hele hovedet med Scanner.

En tynd skive (2 mm) gadolinium-forstærket T1-vægtet MRI er også erhvervet. De optagne billeder overføres derefter til Cyberknife behandlingsplanlægningsarbejdsstationen.

MRI'en vil derefter blive fusioneret til CT'en ved at bruge Cyberknife-behandlingsplanlægningssoftwaren til at skabe et sammensat billede til tumorlokalisering.

Den behandlende kirurg definerer derefter manuelt tumorvolumener og kritiske strukturer på de aksiale billeder. Selvom de aksiale billeder normalt bruges til behandlingsplanlægning, er det muligt at afgrænse strukturer på enten de koronale eller sagittale billeder.

Det er normalt nødvendigt at justere vinduerne og niveauerne af behandlingsplanlægnings-CT-datasættet for at optimere klarheden af ​​knoglen i den interne auditive kanal for at forbedre definitionen af ​​tumormarginerne. Derudover er cochlea defineret (obligatorisk).

Når først tumoren og de kritiske strukturer er afgrænset, giver omvendt planlægning ved hjælp af Cyberknife behandlingsplanlægningssoftwaren en yderst konform stråleterapidosis, der minimerer dosis til de tilstødende kritiske strukturer. Behandlingsplanen evalueres og vælges baseret på en analyse af den volumetriske dosis og dosis- volumenhistogrammer af målvolumenet og de tilstødende kritiske strukturer. Antallet af stier og stråler, der anvendes for hver patient, varierer og bestemmes af den valgte individuelle behandlingsplan.

Planlægning af målvolumener Målvolumen for CyberKnife radiokirurgi vil bestå af tumoren, der er skitseret i behandlingsplanlægningssoftwaren set ved planlægning af CT og/eller MR med 1 mm t margin. .

Den receptpligtige dosis vil være på 70 til 85 % Ved radiokirurgi vil dosis være 11Gy til 13Gy (median 13 Gy) I fraktioneret skema: dosisfraktion på 6 til 7 Gy vil blive leveret. Antallet af fraktioner vil være 3 Total dosis vil være 11 til 21 Gy i forhold til nærheden af ​​kritiske organer (cochlea)

PATIENTVURDERING Evaluering under behandling Patienter vil blive set og evalueret under CyberKnife-strålekirurgi med dokumentation for tolerance, herunder akut reaktion.

Evaluering efter behandling

Patienterne vil blive fulgt som følger:

Den neurologiske vurdering, den kontrastforstærkede, tynde skive (1 til 3 mm) MRI og den audiometriske evaluering vil blive udført hver 4. måned i løbet af det første år efter SRS; hver 6. måned i 2. og 3. år og derefter årligt. Tumorvolumen vil altid blive registreret. En svarklassifikation (CR, PR, SD, PD) vil derefter blive tildelt.

Når det er muligt, får patienterne audiogrammer på samme center for at minimere uoverensstemmelser relateret til teknik.

Kriterier for toksicitetstoksicitet vil blive klassificeret efter NCI Common Toxicity Criteria version 3.0. Kriterier for lokal kontrol Komplet respons (CR) er defineret som MR-forsvinden af ​​læsionen. Partiel respons (PR) er defineret som 20 %, fald i den volumetriske størrelse af læsionen på MR, stabil sygdom (SD) som ingen ændring i størrelsen af ​​læsionen og progressiv sygdom (PD) stigning i enhver volumetrisk størrelse af læsionen læsion, bekræftet mindst en de følgende to på hinanden følgende MR.

Dataindsamling Patienter vil blive tildelt et nummer, og deres data vil blive indsamlet på en sagsrapportformular. Data vil omfatte oplysninger fra hvert protokolbesøg og vil blive afsluttet rettidigt.

STATISTISKE OVERVEJELSER Randomiseringsprocedure Tildelingen af ​​patienter til gruppe vil udføres gennem randomisering. Randomiseringsnummeret vil blive tildelt hver patient af en uafhængig institution (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) ved hjælp af en computergenereret randomiseringsliste.

Bestemmelse af stikprøvestørrelse Prøvestørrelsen er baseret på det primære endepunkt for andelen af ​​forsøgspersoner med hørebevarelse. Forudsat at andelen af ​​forsøgspersoner med hørebevarelse er 50 % med standardteknikken, skal 49 patienter pr. gruppe konkludere, at den eksperimentelle teknik når en andel af hørebevarelse på 77 %, med 80 % effekt og 5 % signifikansniveau. Hvis der tages højde for en frafaldsrate på 10 %, vil i alt 108 patienter blive randomiseret mellem enkelt- og multisession radiokirurgi.

Statistisk analyse Demografiske data (aldersvægt, højde) vil blive opsummeret efter behandlingsgruppe. Kvantitative variable vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik, der er egnet til kontinuerte variable; kvalitative variable vil blive opsummeret ved frekvensfordeling.

Den primære effektvariabel er hørebevarelsesandelen, defineret som antallet af behandlede patienter i klasse A og B på det samlede antal patienter.

Analysen vil præsentere forskellen i andelen af ​​forsøgspersoner med hørebevarelse mellem de to grupper efter mindst 36 måneder.

Undergruppeanalyse vil blive udført for den primære udfaldsvariabel og de sekundære effektivitetsvariabler. Resultaterne vil blive præsenteret for demografiske undergrupper (alder, køn, forudgående operationsdosis til cochlea, volumen af ​​læsionerne).

De sekundære effektivitetsvariabler vil være lokal tumor og toksicitet (neurologisk) evaluering (ansigts- og trigeminusnerve). Forbindelser mellem neurologiske scores (BNI, BPS, BNS) og ansigtsnervefunktion og MR-målinger vil blive undersøgt ved hjælp af Spearmans rangkorrelationskoefficient.

Analyser vil blive udført ved hjælp af Stata version 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Alle test udføres på signifikansniveauet 0,05.