Cyberknife-radiokirurgi for pasienter med nevrinomer (ACOUNEU)

Radiokirurgi med én økt versus radiokirurgi med flere økter for akustiske neuromer.

BAKGRUNN De fleste vestibulære schwannomer er godartede og saktevoksende. Basert på det faktum er konservativ behandling med seriell bildebehandling et levedyktig alternativ.

For pasienter som gjennomgår behandling på grunn av tumorvekst, progressive symptomer eller personlige preferanser, inkluderer alternativene serieobservasjon, mikrokirurgisk reseksjon, fraksjonert stereotaktisk strålebehandling og stereotaktisk strålekirurgi.

Det gjenstår en viss debatt om hvordan man best kan håndtere disse svulstene. Historisk har vestibulære schwannomer blitt behandlet med mikrokirurgisk reseksjon.

Tap av hørsel og ansiktsnerveskade er imidlertid ikke uvanlige mikrokirurgiske komplikasjoner. Fraksjonert strålebehandling ble opprinnelig brukt som et tillegg til mikrokirurgi hos pasienter som hadde gjennomgått subtotal reseksjon, og den demonstrerte den generelle effektiviteten av stråling som en behandlingsmodalitet for vestibulære schwannomer.

Stereotaktisk radiokirurgi har dukket opp som en sikker og effektiv behandlingsmodalitet for vestibulære schwannomer.

De langsiktige dataene fra stereotaktisk radiokirurgi støtter nå effekten av denne behandlingsmetoden når det gjelder lokal kontroll, men bekymringene rundt hørselsbevaring er fortsatt diskutert.

I løpet av det siste tiåret har oppmerksomheten blitt rettet mot å forbedre hørselsbevaringsgraden etter radiokirurgi og redusere andre behandlingsrelaterte sykeligheter.

De første radiokirurgiske seriene rapporterte hørselsbevaringsrater som varierte fra 51 % til 60 % med betydelige forekomster av ansiktssvakhet og nummenhet. Analyse av nyere data tyder på at en samlet hørselsbevaringsrate på omtrent 51 % kan forventes nærmer seg 3-4 år etter radiokirurgisk behandling, og analysen viser at pasienter behandlet med ≤13 Gy hadde større sannsynlighet for å ha bevart hørsel enn pasienter som fikk større doser stråling. Videre ser det ikke ut til at større svulster og eldre pasienter har økt risiko for hørselstap etter SRS enn yngre pasienter eller pasienter med mindre svulster.

Til tross for forbedrede radiokirurgiske teknikker og lavere marginale doser, har en fersk rapport vist en noe skuffende 10-års aktuariell hørselsbevaringsrate på 44,5 %, med hørselstap utviklet så mye som 6 år etter.

Studier har vist at den totale stråledosen til sneglehuset er en kritisk faktor for hørselsbevaring. Fraksjonering av den totale dosen, eller stadieinndeling, kan imidlertid også spille en grunnleggende rolle. Iscenesettelse av strålebehandlinger har lenge vært foreslått som et middel for å redusere risikoen for skade på tilstøtende kritiske strukturer som hjernestammen, kranialnervene og sneglehuset.

Fraksjonering av den foreskrevne dosen kan ta noen fordeler fra radiobiologiske prinsipper for å redusere toksisitet og samtidig opprettholde svulstkontroll.

Målet med denne studien er å sammenligne resultater fra enkelt- og multisesjonsradiokirurgi både når det gjelder hørselsbevaring og lokal kontroll ved å bruke det rammeløse, robotbaserte CyberKnife®-systemet (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA).

Faktisk, fra et radiobiologisk synspunkt, ville en høy lokal strålingsdose i en enkelt eller noen få fraksjoner gi bedre svulstkontroll.

På den annen side kan begrenset fraksjonering beskytte det omkringliggende normale vevet (cochlea, hjernestamme, etc.) mot skadelige nivåer av stråling. Dette kan forbedre den terapeutiske begrunnelsen for MSRS, spesielt for store (3 cm) lesjoner i nærheten av kritiske organer som hjernestammen eller cochlea-apparatet.

FORBEHANDLINGSVURDERING Tidligere sykehistorie og fysisk undersøkelse. Fullstendig anamnese, fysisk undersøkelse inkludert en detaljert nevrologisk undersøkelse og evaluering av Karnofsky Performance Status (KPS) vil bli utført.

Eventuell tidligere operasjon, tidligere strålebehandling og/eller strålekirurgi av hjernen vil bli registrert.

Tidligere kirurgi på stedet for lesjonen, tidligere strålebehandling og/eller strålekirurgi av hjernen vil ikke hindre pasienten i å delta i protokollen.

Forbehandlingsaudiogrammer (rentoneaudiometri og taleforståelse) innhentes innen 2 måneder før behandling for å dokumentere baseline hørsel med mindre anakusis er dokumentert tidligere. Hørsel er gradert i henhold til American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery klassifisering En fullstendig nevrologisk vurdering vil bli utført før hver behandling. Spesiell oppmerksomhet vil bli gitt til den femte, syvende kranialnerveundersøkelsen. Eventuelle baseline underskudd eller parese vil bli registrert. Trigeminusnervefunksjonen graderes på en semikvantitativ skala som normal følelse, nedsatt følelse eller ingen følelse (Barrow Neurological Institute smerteintensitetsscore, Barrow Neurological Institute facial numbness-score, BNS).

Ansiktsnervefunksjonen er gradert på House-Brackmann (H-B) skalaen. Pasientens skriftlige informerte samtykke vil bli innhentet før alle undersøkelser relatert til Cyberknife-behandlingen.

RADIOKIRURGISK PROSEDYRE:

mSRS og sSRS (CyberKnife) Planlegging Alle pasienter er i utgangspunktet utstyrt med en skreddersydd Aquaplast-maske og tynn skumhodestøtte for å sikre konsistent posisjonering fra anskaffelse av bildestudiene gjennom strålebehandling. Mens du er i masken, oppnås en tynn skive (1,0 mm) høyoppløselig (CT) skanning av hele hodet med Scanner.

En tynn skive (2 mm) gadoliniumforsterket T1-vektet MR blir også anskaffet. De innhentede bildene blir deretter overført til Cyberknife behandlingsplanleggingsarbeidsstasjonen.

MR-en vil deretter bli smeltet sammen til CT-en ved å bruke Cyberknife-behandlingsplanleggingsprogramvaren for å lage et sammensatt bilde for tumorlokalisering.

Den behandlende kirurgen definerer deretter manuelt tumorvolumene og kritiske strukturer på de aksiale bildene. Selv om de aksiale bildene normalt brukes til behandlingsplanlegging, er det mulig å avgrense strukturer på enten koronale eller sagittale bilder.

Det er vanligvis nødvendig å justere vinduene og nivåene til CT-datasettet for behandlingsplanlegging for å optimere klarheten til beinet i den indre hørselskanalen for å forbedre definisjonen av tumormarginene. I tillegg er sneglehuset definert (obligatorisk).

Når svulsten og kritiske strukturer er avgrenset, gir omvendt planlegging ved bruk av Cyberknife behandlingsplanleggingsprogramvaren en svært konform stråleterapidose som minimerer dosen til de tilstøtende kritiske strukturene. Behandlingsplanen blir evaluert og valgt basert på en analyse av den volumetriske dosen og dose- volumhistogrammer av målvolumet og de tilstøtende kritiske strukturene. Antall baner og stråler som brukes for hver pasient varierer og bestemmes av den valgte individuelle behandlingsplanen.

Planlegging av målvolumer Målvolumet for CyberKnife radiokirurgi vil bestå av svulsten som er skissert i behandlingsplanleggingsprogramvaren sett på planlegging av CT og/eller MR med 1 mm t margin. .

Den reseptbelagte dosen vil være på 70 til 85 %. Ved radiokirurgi vil dosen være 11Gy til 13Gy (median 13 Gy) I fraksjonert skjema: dosefraksjon på 6 til 7 Gy vil bli levert. Antall fraksjoner vil være 3 Total dose vil være 11 til 21 Gy i forhold til nærhet til kritiske organer (cochlea)

PASIENT VURDERING Evaluering under behandling Pasienter vil bli sett og evaluert under CyberKnife radiokirurgi med dokumentasjon av toleranse, inkludert akutt reaksjon.

Evaluering etter behandling

Pasientene vil bli fulgt som følger:

Den nevrologiske vurderingen, den kontrastforsterkede, tynne skiven (1 til 3 mm) MR og den audiometriske evalueringen vil bli utført hver 4. måned i løpet av det første året etter SRS; hver 6. måned i løpet av 2. og 3. år og deretter årlig. Tumorvolum vil alltid bli registrert. En responsklassifisering (CR, PR, SD, PD) vil deretter bli tildelt.

Når det er mulig, innhenter pasienter audiogrammer ved samme senter for å minimere avvik knyttet til teknikk.

Kriterier for toksisitetstoksisitet vil bli gradert i henhold til NCI Common Toxicity Criteria versjon 3.0. Kriterier for lokal kontroll Fullstendig respons (CR) er definert som MR-forsvinningen av lesjonen. Partiell respons (PR) er definert som 20 %, reduksjon i den volumetriske størrelsen på lesjonen på MR, stabil sykdom (SD) som ingen endring i størrelsen på lesjonen, og progressiv sykdom (PD) økning i enhver volumetrisk størrelse på lesjon, bekreftet minst en de følgende to påfølgende MR.

Datainnsamling Pasienter vil bli tildelt et nummer og dataene deres vil bli samlet inn på et saksrapportskjema. Data vil inkludere informasjon fra hvert protokollbesøk og vil bli fullført i tide.

STATISTISKE HENSYN Randomiseringsprosedyre Tildelingen av pasienter til gruppe vil utføres gjennom randomisering. Randomiseringsnummeret vil bli tildelt hver pasient av en uavhengig institusjon (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringsliste.

Bestemmelse av prøvestørrelse Utvalgsstørrelsen er basert på det primære endepunktet av andelen av forsøkspersoner med hørselsbevaring. Forutsatt at andelen forsøkspersoner med hørselsbevaring er 50 % med standardteknikk, kreves det 49 pasienter per gruppe for å konkludere med at den eksperimentelle teknikken når en andel av hørselsbevaring på 77 %, med 80 % kraft og 5 % signifikansnivå. Med en frafallsrate på 10 % vil totalt 108 pasienter bli randomisert mellom enkelt- og multisesjonsstrålekirurgi.

Statistisk analyse Demografiske data (aldersvekt, høyde) vil bli oppsummert etter behandlingsgruppe. Kvantitative variabler vil bli oppsummert ved hjelp av beskrivende statistikk egnet for kontinuerlige variabler; kvalitative variabler vil bli oppsummert etter frekvensfordeling.

Den primære effektvariabelen er hørselsbevaringsandelen, definert som antall behandlede pasienter i klassene A og B på det totale antallet pasienter.

Analysen vil presentere forskjellen i andel forsøkspersoner med hørselsvern mellom de to gruppene etter minst 36 måneder.

Undergruppeanalyse vil bli utført for den primære utfallsvariabelen og de sekundære effektvariablene. Resultatene vil bli presentert for demografiske undergrupper (alder, kjønn, tidligere operasjonsdose til cochlea, volum av lesjonene).

De sekundære effektvariablene vil være lokal tumor og toksisitet (nevrologisk) evaluering (ansikts- og trigeminusnerven). Assosiasjoner mellom nevrologiske skårer (BNI, BPS, BNS) og ansiktsnervefunksjon og MR-mål vil bli undersøkt ved bruk av Spearmans rangkorrelasjonskoeffisient.

Analyser vil bli utført med Stata versjon 10 (Stata Corp, College Station, Tex). Alle tester vil bli utført på signifikansnivået 0,05.