Cyberknife-Radiochirurgie für Patienten mit Neurinomen (ACOUNEU)

Radiochirurgie in einer Sitzung versus Radiochirurgie in mehreren Sitzungen bei Akustikusneurinomen.

HINTERGRUND Die meisten vestibulären Schwannome sind gutartig und wachsen langsam. Basierend auf dieser Tatsache ist ein konservatives Management mit serieller Bildgebung eine praktikable Alternative.

Für Patienten, die sich aufgrund von Tumorwachstum, fortschreitenden Symptomen oder persönlicher Präferenz einer Behandlung unterziehen, umfassen die Optionen serielle Beobachtung, mikrochirurgische Resektion, fraktionierte stereotaktische Strahlentherapie und stereotaktische Strahlenchirurgie.

Es bleibt eine Debatte darüber, wie diese Tumore am besten behandelt werden können. Historisch wurden vestibuläre Schwannome mit mikrochirurgischer Resektion behandelt.

Verlust des Hörvermögens und Verletzung des Gesichtsnervs sind jedoch keine seltenen mikrochirurgischen Komplikationen. Die fraktionierte Strahlentherapie wurde ursprünglich als Ergänzung zur Mikrochirurgie bei Patienten eingesetzt, die sich einer subtotalen Resektion unterzogen hatten, und zeigte die Gesamtwirksamkeit der Bestrahlung als Behandlungsmethode für vestibuläre Schwannome.

Die stereotaktische Radiochirurgie hat sich als sichere und wirksame Behandlungsmethode für vestibuläre Schwannome herausgestellt.

Die Langzeitdaten der stereotaktischen Radiochirurgie unterstützen nun die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode in Bezug auf die lokale Kontrolle, aber die Bedenken hinsichtlich des Gehörerhalts bleiben weiterhin umstritten.

In den letzten zehn Jahren wurde die Aufmerksamkeit auf die Verbesserung der Hörerhaltungsraten nach Radiochirurgie und die Reduzierung anderer behandlungsbedingter Morbiditäten gerichtet.

Erste Radiochirurgie-Serien berichteten über Hörerhaltungsraten von 51 % bis 60 % mit signifikanten Raten von Gesichtsschwäche und Taubheit. Die Analyse der neueren Daten legt nahe, dass ungefähr 3-4 Jahre nach der radiochirurgischen Behandlung mit einer Gesamthörerhaltungsrate von ungefähr 51 % gerechnet werden kann, und die Analyse zeigt, dass Patienten, die mit ≤13 Gy behandelt wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit ihr Gehör erhalten hatten als Patienten, die behandelt wurden größere Strahlendosen. Darüber hinaus scheinen größere Tumore und ältere Patienten kein erhöhtes Risiko für einen Hörverlust nach SRS zu haben als jüngere Patienten oder Patienten mit kleineren Tumoren.

Trotz verbesserter radiochirurgischer Techniken und niedrigerer Grenzdosen hat ein kürzlich veröffentlichter Bericht eine etwas enttäuschende versicherungsmathematische Hörerhaltungsrate von 44,5 % über 10 Jahre gezeigt, wobei sich der Hörverlust bis zu 6 Jahre danach entwickelt.

Studien haben gezeigt, dass die Gesamtstrahlungsdosis für die Cochlea ein kritischer Faktor für die Erhaltung des Gehörs ist. Eine Fraktionierung der Gesamtdosis oder ein Staging können jedoch ebenfalls eine grundlegende Rolle spielen. Staging-Bestrahlungsbehandlungen werden seit langem als Mittel vorgeschlagen, um das Verletzungsrisiko benachbarter kritischer Strukturen wie Hirnstamm, Hirnnerven und Cochlea zu verringern.

Die Fraktionierung der verschriebenen Dosis kann einige Vorteile aus strahlenbiologischen Prinzipien ziehen, um die Toxizität zu reduzieren und gleichzeitig die Tumorkontrolle aufrechtzuerhalten.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Ergebnisse von Einzel- und Multisession-Radiochirurgie sowohl in Bezug auf den Hörerhalt als auch auf die lokale Kontrolle unter Verwendung des rahmenlosen, robotergestützten CyberKnife®-Systems (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA) zu vergleichen.

Tatsächlich würde aus strahlenbiologischer Sicht eine hohe lokale Strahlendosis in einer einzigen oder wenigen Fraktionen zu einer besseren Tumorkontrolle führen.

Andererseits könnte eine begrenzte Fraktionierung das umgebende normale Gewebe (Cochlea, Hirnstamm usw.) vor schädlichen Strahlungsniveaus schützen. Dies könnte die therapeutische Begründung für MSRS verbessern, insbesondere bei großen (3 cm) Läsionen in der Nähe kritischer Organe wie dem Hirnstamm oder dem Cochlea-Apparat.

BEWERTUNG DER VORBEHANDLUNG Anamnese und körperliche Untersuchung. Es werden eine vollständige Anamnese, eine körperliche Untersuchung einschließlich einer detaillierten neurologischen Untersuchung und eine Bewertung des Karnofsky-Leistungsstatus (KPS) durchgeführt.

Jede frühere Operation, Strahlentherapie und/oder Radiochirurgie des Gehirns wird aufgezeichnet.

Eine vorherige Operation an der Stelle der Läsion, eine vorherige Strahlentherapie und/oder Radiochirurgie des Gehirns hindern den Patienten nicht daran, am Protokoll teilzunehmen.

Audiogramme vor der Behandlung (Reintonaudiometrie und Sprachverständnis) werden innerhalb von 2 Monaten vor der Behandlung erstellt, um das Grundliniengehör zu dokumentieren, es sei denn, es wurde zuvor eine Anakusis dokumentiert. Das Hörvermögen wird gemäß der Klassifikation der Kopf- und Halschirurgie der American Academy of Otorhinolaryngology eingestuft. Vor jeder Behandlung wird eine vollständige neurologische Untersuchung durchgeführt. Besonderes Augenmerk wird auf die fünfte, siebte Hirnnervenuntersuchung gelegt. Etwaige Ausgangsdefizite oder Lähmungen werden registriert. Die Funktion des Trigeminusnervs wird auf einer halbquantitativen Skala als normale Empfindung, verminderte Empfindung oder keine Empfindung eingestuft (Barrow Neurological Institute Pain Intensity Score, Barrow Neurological Institute Facial Taubness Score, BNS).

Die Funktion des Gesichtsnervs wird auf der House-Brackmann-Skala (H-B) bewertet. Vor allen Untersuchungen im Zusammenhang mit der Cyberknife-Behandlung wird eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

RADIOCHIRURGISCHES VERFAHREN:

Planung von mSRS und sSRS (CyberKnife) Allen Patienten wird zunächst eine individuell angefertigte Aquaplast-Maske und eine Kopfstütze aus dünnem Schaumstoff angepasst, um eine konsistente Positionierung von der Erfassung der Bildgebungsstudien bis zur Strahlentherapiebehandlung sicherzustellen. In der Maske wird mit dem Scanner ein dünner (1,0 mm) hochauflösender (CT) Scan des gesamten Kopfes erstellt.

Eine Dünnschicht (2 mm) Gadolinium-verstärktes T1-gewichtetes MRT wird ebenfalls aufgenommen. Die erfassten Bilder werden dann an die Behandlungsplanungs-Workstation von Cyberknife übertragen.

Das MRT wird dann mithilfe der Cyberknife-Behandlungsplanungssoftware mit dem CT fusioniert, um ein zusammengesetztes Bild für die Tumorlokalisierung zu erstellen.

Der behandelnde Chirurg definiert dann manuell die Tumorvolumina und kritischen Strukturen auf den axialen Bildern. Obwohl die axialen Bilder normalerweise für die Behandlungsplanung verwendet werden, ist es möglich, Strukturen entweder auf den koronalen oder sagittalen Bildern abzugrenzen.

Es ist normalerweise notwendig, die Fenster und Ebenen des CT-Datensatzes zur Behandlungsplanung anzupassen, um die Klarheit des Knochens des inneren Gehörgangs zu optimieren und die Definition der Tumorränder zu verbessern. Außerdem wird die Cochlea definiert (obligatorisch).

Sobald der Tumor und die kritischen Strukturen abgegrenzt sind, bietet die inverse Planung mit der Cyberknife-Bestrahlungsplanungssoftware eine hochgradig konforme Strahlentherapiedosis, die die Dosis für benachbarte kritische Strukturen minimiert. Der Behandlungsplan wird basierend auf einer Analyse der volumetrischen Dosis und der Dosis bewertet und ausgewählt. Volumenhistogramme des Zielvolumens und der angrenzenden kritischen Strukturen. Die Anzahl der Pfade und Strahlen, die für jeden Patienten verwendet werden, variiert und wird durch den ausgewählten individuellen Behandlungsplan bestimmt.

Planungszielvolumina Das Zielvolumen für die CyberKnife-Radiochirurgie besteht aus dem Tumor, der in der Behandlungsplanungssoftware umrissen ist und bei der Planung von CT und/oder MRT mit 1 mm t-Marge zu sehen ist .

Die verschreibungspflichtige Dosis beträgt 70 bis 85 %. In der Radiochirurgie beträgt die Dosis 11 Gy bis 13 Gy (Median 13 Gy). Bei fraktioniertem Zeitplan: Dosisfraktion von 6 bis 7 Gy wird abgegeben. Die Anzahl der Fraktionen beträgt 3. Die Gesamtdosis beträgt 11 bis 21 Gy in Bezug auf die Nähe kritischer Organe (Cochlea).

PATIENTENBEWERTUNG Bewertung während der Behandlung Die Patienten werden während der CyberKnife-Radiochirurgie mit Dokumentation der Verträglichkeit, einschließlich akuter Reaktionen, untersucht und bewertet.

Bewertung nach der Behandlung

Die Patienten werden wie folgt betreut:

Die neurologische Beurteilung, die kontrastverstärkte Dünnschicht-MRT (1 bis 3 mm) und die audiometrische Beurteilung werden im ersten Jahr nach der SRS alle 4 Monate durchgeführt; im 2. und 3. Jahr alle 6 Monate und danach jährlich. Das Tumorvolumen wird immer aufgezeichnet. Anschließend wird eine Reaktionsklassifikation (CR, PR, SD, PD) vergeben.

Wenn möglich, erhalten Patienten Audiogramme im selben Zentrum, um Diskrepanzen in Bezug auf die Technik zu minimieren.

Kriterien für die Toxizität Die Toxizität wird gemäß den NCI Common Toxicity Criteria Version 3.0 bewertet. Kriterien für die lokale Kontrolle Vollständiges Ansprechen (CR) ist definiert als das MRI-Verschwinden der Läsion. Partial Response (PR) ist definiert als 20 %, Abnahme der volumetrischen Größe der Läsion im MRT, stabile Erkrankung (SD) als keine Veränderung der Größe der Läsion und fortschreitende Erkrankung (PD) Zunahme jeglicher volumetrischer Größe der Läsion Läsion, bestätigt mindestens eine der folgenden zwei aufeinander folgenden MRT.

Datenerhebung Den Patienten wird eine Nummer zugewiesen und ihre Daten werden auf einem Fallberichtsformular erfasst. Die Daten enthalten Informationen von jedem Protokollbesuch und werden zeitnah vervollständigt.

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN Randomisierungsverfahren Die Zuordnung der Patienten zu Gruppen erfolgt durch Randomisierung. Die Randomisierungsnummer wird jedem Patienten von einer unabhängigen Institution (Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate, Università di Pavia) anhand einer computergenerierten Randomisierungsliste zugewiesen.

Bestimmung der Stichprobengröße Die Stichprobengröße basiert auf dem primären Endpunkt des Anteils der Probanden mit Hörerhaltung. Unter der Annahme, dass der Anteil der Probanden mit Hörerhalt bei der Standardtechnik 50 % beträgt, sind 49 Patienten pro Gruppe erforderlich, um zu dem Schluss zu kommen, dass die experimentelle Technik einen Anteil der Hörerhaltung von 77 % erreicht, mit 80 % Aussagekraft und 5 % Signifikanzniveau. Unter Berücksichtigung einer Drop-out-Rate von 10 % werden insgesamt 108 Patienten zwischen Einzel- und Multisitzungs-Radiochirurgie randomisiert.

Statistische Analyse Demografische Daten (Alter, Gewicht, Größe) werden nach Behandlungsgruppe zusammengefasst. Quantitative Variablen werden mit deskriptiven Statistiken zusammengefasst, die für kontinuierliche Variablen geeignet sind; qualitative Variablen werden nach Häufigkeitsverteilung zusammengefasst.

Die primäre Wirksamkeitsvariable ist der Hörerhaltungsanteil, definiert als die Anzahl der behandelten Patienten in den Klassen A und B an der Gesamtzahl der Patienten.

Die Analyse zeigt den Unterschied im Anteil der Probanden mit Hörerhaltung zwischen den beiden Gruppen nach mindestens 36 Monaten.

Für die primäre Ergebnisvariable und die sekundären Wirksamkeitsvariablen wird eine Subgruppenanalyse durchgeführt. Die Ergebnisse werden für demographische Untergruppen präsentiert (Alter, Geschlecht, Dosis der Cochlea vor der Operation, Volumen der Läsionen).

Die sekundären Wirksamkeitsvariablen sind die lokale Tumor- und Toxizitätsbewertung (neurologische Bewertung) (Gesichts- und Trigeminusnerv). Assoziationen zwischen neurologischen Scores (BNI, BPS, BNS) und Gesichtsnervenfunktion und MRT-Maßnahmen werden unter Verwendung des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman untersucht.

Die Analysen werden mit Stata Version 10 (Stata Corp, College Station, Tex) durchgeführt. Alle Tests werden auf dem Signifikanzniveau 0,05 durchgeführt.