脊椎麻酔における輸液反応性の予測 (CERU-1401)

結果として得られる高密度の麻酔ブロックと技術の再現性により、脊椎麻酔は最も広く普及している局所麻酔技術となっています。 それにもかかわらず、この処置は依然として局所麻酔技術であり、潜在的に最も重篤な副作用があり、その最も頻繁な副作用は全身性動脈性低血圧です。

実際、局所麻酔薬のクモ膜下投与は、運動と感覚のブロックだけでなく、末梢血管の緊張を制御する自律神経系のブロックにも関連しています。 交感神経ブロックは、末梢抵抗の急激な減少をもたらし、その結果、血管床が大幅に増加し、相対的な循環血液量が減少します。

一過性の低血圧エピソードは、一般に健康な患者には十分許容されますが、心血管リスクが高い患者では重大な合併症につながる可能性があります。 一般的な臨床診療では、経験的に液体を投与するのが普通です。 しかし、コンプライアンスの低下による心腔の容積過負荷は、肺水腫またはうっ血性心不全を引き起こす可能性があるため、経験に基づく予防的な水分補給は、心機能および腎機能が損なわれている患者にとってそれ自体がリスクとなる可能性があります。

約 10 年以来、非侵襲的技術と侵襲的技術の両方が開発されており、合理的な根拠に基づいて体液状態を最適化するという特定の目的があります。 この方法は、平均動脈圧 (MAP)、体血管抵抗 (SVR)、および心拍出量 (CO) のレベル間の相関関係に基づいており、式: MAP = CO * SVR に従います。 後者は、血管拡張の場合、CO が増加しない限り、SVR の低下が必然的に MAP の減少につながる理由を説明しています。

血圧の決定要因は次のとおりです。

1. 大量の状態;
2. 血管抵抗（交感神経系の制御によって決定される）;
3. 心拍出量。

脊椎麻酔の場合、SVR の減少が相対的な循環血液量減少を決定します (総血管床の増加による)。 このため、脊椎麻酔後は、体液の投与による患者の体液量の最適化が基本的であると考えられます (最終的には、大量の血管拡張と対比するためにアミンの投与に関連します)。

輸液反応性を評価する方法の使用は、重要な患者集団で広く研究されています。 ただし、これらの技術は、重篤でない患者ではまだ研究されていません。 脊髄麻酔は、多くの場合、重大な低血圧を引き起こす薬理学的血管拡張のモデルであり、今日では、誘導された体積補充に基づく証拠に基づく合理的な治療がまだ欠けています。

作業仮説:

患者の輸液反応性の識別に正確であることが証明されている非侵襲的方法の使用は、現在、脊椎麻酔を受けている患者では検証されていません。

下大静脈の超音波検査は、人工呼吸器を使用している患者の体液に対する反応性を判断する効果的な方法ですが、重症患者の自発換気患者では不正確であることが証明されており、重症でない患者で利用できるデータはほとんどありません。 下大静脈の研究は、腹腔内部分 (緊急右心房から約 2 cm) の下大静脈のサイズに基づいており、その直径のパターンは呼吸によって変化します。 この測定値は、肋骨下ビューを通して M モード超音波で取得されます。

受動的下肢挙上試験 (PLRT) は、重症患者集団において、自発呼吸患者の輸液反応性を予測する上で非常に正確な方法であることが証明されています。 この方法は、次の仮定に基づいています。アクティブな脚の挙上は、静脈プールが下肢から胸部に移動する効果に加えて、腸骨大腿レベルで動脈周囲の交感神経系に刺激の現代的な効果を及ぼします。心拍出量を増加させることができる正交感神経反射を引き起こし、血液量減少を覆い隠す可能性があります。 代わりに、受動的な下肢挙上には、交感神経反射を活性化することなく、下肢の静脈血 (推定 300 ～ 500 ml) を動員するという利点があります。 これにより、脚上げ後の血圧変動の減少という観点から、液体のボーラスに対する臨床反応の定量化が可能になります。

研究者がテストしたいという仮説は、脊椎麻酔前に下大静脈超音波を使用すると、標準的な方法 (経験的輸液投与) および非侵襲的方法 (PLRT) と比較して、適切な滴定により全身性低血圧の影響を軽減できるというものです。低血圧と体液過負荷の両方を回避します。 最終的な目的は、可能な限り安全な方法で脊椎麻酔を確保することです。

研究の目的:

この研究の目的は、重要な患者の輸液反応性の予測因子としてテストされているベッドサイドの安価で非侵襲的な方法である大静脈超音波が、重要でない集団で滴定された水分補給を導くのに有効かどうかを判断することです。選択的外科手術のために脊椎麻酔を受けている患者の処置後の有意な低血圧率および不必要な体液過負荷を減少させる。