Predizer a responsividade a fluidos em anestesia espinhal (CERU-1401)

A alta densidade do bloqueio anestésico resultante e a reprodutibilidade da técnica fizeram da raquianestesia a técnica de anestesia regional mais difundida. No entanto, o procedimento ainda continua sendo a técnica de anestesia regional sobrecarregada pelos efeitos colaterais potencialmente mais graves, sendo o mais frequente a hipotensão arterial sistêmica.

A administração subaracnoidea de anestésicos locais, de fato, está associada não apenas a um bloqueio motor e sensitivo, mas também a um bloqueio do sistema nervoso autônomo, que controla o tônus ​​vascular periférico. O bloqueio simpático leva a uma diminuição súbita da resistência periférica, com consequente aumento significativo do leito vascular e hipovolemia relativa.

Episódios hipotensivos transitórios geralmente são bem tolerados por pacientes saudáveis, porém podem levar a complicações maiores em pacientes com risco cardiovascular aumentado. Na prática clínica comum, costuma-se administrar fluidos empiricamente. Uma reposição hídrica preventiva empírica, entretanto, pode representar per se um risco em pacientes com funções cardíacas e renais prejudicadas, uma vez que uma sobrecarga de volume das câmaras cardíacas com complacência reduzida pode causar edema pulmonar ou insuficiência cardíaca congestiva.

Há cerca de dez anos foram desenvolvidas técnicas não invasivas e invasivas, com o objetivo específico de otimizar o estado do fluido de forma racional. Esses métodos baseiam-se na correlação entre os níveis de pressão arterial média (PAM), resistência vascular sistêmica (RVS) e débito cardíaco (DC), segundo a equação: PAM = CO * RVS. Este último explica por que, em caso de vasodilatação, a menos que o CO seja aumentado, uma redução da RVS inevitavelmente se traduzirá em uma diminuição da PAM.

Os determinantes da pressão arterial são:

1. estado volêmico;
2. resistência vascular (determinada pelo controle do sistema simpático);
3. débito cardíaco.

No caso de raquianestesia, a redução da RVS determina hipovolemia relativa (devido ao aumento do leito vascular total). Por esta razão, após a raquianestesia, parece fundamental uma otimização do estado volêmico dos pacientes através da administração de fluidos (eventualmente associada à administração de aminas, a fim de contrastar a vasodilatação maciça).

O uso de métodos para avaliar a responsividade a fluidos tem sido extensivamente estudado em populações de pacientes críticos. Porém essas técnicas ainda não foram estudadas em pacientes não críticos. A raquianestesia é um modelo de vasodilatação farmacológica que muitas vezes gera hipotensão significativa, para a qual ainda falta um tratamento racional baseado em evidências baseado em uma reposição volêmica guiada.

HIPÓTESE DE TRABALHO:

O uso de métodos não invasivos que se mostraram precisos para a identificação da responsividade a fluidos do paciente não é atualmente validado em pacientes submetidos à raquianestesia.

A ultrassonografia da veia cava inferior é um método eficaz para determinar a responsividade a fluidos em um paciente em ventilação mecânica, porém tem se mostrado imprecisa em pacientes em ventilação espontânea em pacientes críticos, com poucos dados disponíveis em pacientes não críticos. O estudo da veia cava inferior é baseado no tamanho da veia cava inferior em sua porção intra-abdominal (aproximadamente 2 cm do átrio direito de emergência) e o padrão de seu diâmetro muda com a respiração. Esta medida é obtida com ultrassom em modo M através da visão subcostal.

O teste passivo de elevação da perna (PLRT) provou ser um método altamente preciso na previsão da resposta a fluidos em pacientes com respiração espontânea, em uma população de pacientes gravemente enfermos. O método baseia-se no seguinte pressuposto: a elevação ativa das pernas, além de seu efeito de deslocamento da poça venosa dos membros inferiores para o tórax, exerce um efeito contemporâneo de estimulação no sistema simpático peri-arterial no nível ilíaco-femoral, isto causando um reflexo ortossimpático que pode aumentar o débito cardíaco, possivelmente mascarando a hipovolemia. Já a elevação passiva dos membros inferiores tem a vantagem de mobilizar o sangue venoso dos membros inferiores (estimado em 300-500 ml), sem ativar o reflexo ortossimpático. Isso permite quantificar a resposta clínica a um bolus de fluidos, em termos de diminuição das variações da pressão arterial após a elevação da perna.

A hipótese que os investigadores querem testar é que o uso do ultrassom da veia cava inferior antes da raquianestesia, em comparação com o método padrão (administração empírica de fluidos) e um método não invasivo (PLRT), pode reduzir o impacto da hipotensão sistêmica por meio de uma titulação adequada reposição volêmica, evitando tanto a hipotensão quanto a sobrecarga hídrica. O objetivo final é garantir a raquianestesia da maneira mais segura possível.

OBJETIVOS DO ESTUDO:

O objetivo do estudo é determinar se a ultrassonografia da veia cava, um método não invasivo, barato e à beira do leito, que foi testado como preditor de responsividade a fluidos em pacientes críticos, é eficaz para orientar a repleção titulada de fluidos em uma população não crítica, para que ambos para diminuir a taxa de hipotensão significativa pós-procedimento e sobrecarga hídrica desnecessária em pacientes submetidos à raquianestesia para procedimentos cirúrgicos eletivos.