Förutsäg vätskerespons vid spinalbedövning (CERU-1401)

Den resulterande höga tätheten av anestesiblocket och reproducerbarheten av tekniken har gjort spinalbedövning till den mest spridda regionala anestesitekniken. Ändå är proceduren fortfarande den regionala anestesitekniken belastad av de potentiellt allvarligaste biverkningarna, av vilka den vanligaste är systemisk arteriell hypotoni.

Subaraknoidal administrering av lokalanestetika är faktiskt inte bara förknippad med både ett motoriskt och sensoriskt block, utan också med en blockad av det autonoma nervsystemet, som kontrollerar perifer vaskulär tonus. Sympatisk blockering leder till en plötslig minskning av perifert motstånd, med åtföljande signifikant ökning av vaskulär bädd och relativ hypovolemi.

Övergående hypotensiva episoder kan i allmänhet tolereras väl av friska patienter, men de kan leda till stora komplikationer hos patienter med ökad kardiovaskulär risk. I vanlig klinisk praxis är det vanligt att administrera vätskor empiriskt. En empirisk förebyggande vätskepåfyllning kan dock i sig utgöra en risk hos patienter med nedsatt hjärt- och njurfunktion, eftersom en volymöverbelastning av hjärtkammare med minskad följsamhet kan orsaka lungödem eller kongestiv hjärtsvikt.

Sedan cirka tio år har både icke-invasiva och invasiva tekniker utvecklats, med det specifika syftet att optimera vätskestatus på en rationell basis. Dessa metoder är baserade på korrelationen mellan nivåerna av medelartärtryck (MAP), systemiskt vaskulärt motstånd (SVR) och hjärtminutvolym (CO), enligt ekvationen: MAP = CO * SVR. Det senare förklarar varför, i händelse av vasodilatation, om inte CO ökas, kommer en sänkning av SVR oundvikligen att översättas till en minskning av MAP.

Determinanter för blodtrycket är:

1. volemisk status;
2. vaskulärt motstånd (bestäms av kontrollen av det sympatiska systemet);
3. hjärtminutvolym.

Vid spinalbedövning bestämmer minskningen av SVR relativ hypovolemi (på grund av en ökning av den totala kärlbädden). Av denna anledning förefaller efter spinalbedövning grundläggande en optimering av patienternas volemiska status genom administrering av vätskor (så småningom i samband med administrering av aminer, för att kontrastera massiv vasodilatation).

Användningen av metoder för att bedöma vätskerespons har studerats omfattande i kritiska patientpopulationer. Dessa tekniker har dock ännu inte studerats hos icke-kritiska patienter. Spinalbedövning är en modell för farmakologisk vasodilatation som ofta genererar betydande hypotoni, för vilken det numera fortfarande saknas en evidensbaserad rationell behandling baserad på en guidad volemisk repletion.

ARBETSHYPOTES:

Användningen av icke-invasiva metoder som har visat sig vara korrekta för identifiering av patientens vätskerespons är för närvarande inte validerad hos patienter som genomgår spinalbedövning.

Ultraljud av inferior vena cava by är en effektiv metod för att bestämma reaktionsförmågan på vätskor hos en patient vid mekanisk ventilation, men det har visat sig vara felaktigt hos spontanventilerande patienter hos kritiskt sjuka patienter, eftersom få data finns tillgängliga för icke-kritiska patienter. Studien av den nedre hålvenen baseras på storleken på den nedre hålvenen i dess intraabdominala del (cirka 2 cm från nödläge höger förmak) och mönstret för dess diameter ändras med andning. Denna mätning erhålls med M-mode ultraljud genom subcostal view..

Passivt benhöjningstest (PLRT) har visat sig vara en mycket exakt metod för att förutsäga vätskerespons hos patienter som andas spontant, i en population av kritiskt sjuka patienter. Metoden är baserad på följande antagande: aktiv benhöjning, utöver dess effekt av att venös pool förskjuts från de nedre extremiteterna till bröstkorgen, utövar en samtida effekt av stimulering på det peri-arteriella sympatiska systemet på iliac-femoral nivå, detta orsakar en ortosympatisk reflex som kan öka hjärtminutvolymen, vilket kan maskera hypovolemi. Passiv höjning av underbenen har istället fördelen av att mobilisera venöst blod i underbenen (uppskattningsvis 300-500 ml), utan att aktivera den ortosympatiska reflexen. Detta möjliggör en kvantifiering av det kliniska svaret på en vätskebolus, i termer av minskning av blodtrycksvariationer efter benhöjning.

Hypotesen som utredarna vill testa är att användningen av inferior vena cava ultraljud före spinalbedövning, jämfört med standardmetoden (empirisk vätskeadministrering) och en icke-invasiv metod (PLRT) kan minska effekten av systemisk hypotoni genom en adekvat titrering volemisk repletion, vilket undviker både hypotoni och vätskeöverbelastning. Det slutliga syftet är att säkerställa spinalbedövning på säkrast möjliga sätt.

STUDIENS MÅL:

Syftet med studien är att avgöra om vena cava ultraljud, en säng, billiga, icke-invasiva metoder, som har testats som prediktorer för vätskerespons hos kritiska patienter, är effektiva för att styra titrerad vätskepåfyllning i en icke-kritisk population, för att både för att minska postprocedurmässig signifikant hypotoni och onödig vätskeöverbelastning hos patienter som genomgår spinalbedövning för elektiva kirurgiska ingrepp.