Prognostizieren Sie die Reaktionsfähigkeit von Flüssigkeiten in der Spinalanästhesie (CERU-1401)

Die daraus resultierende hohe Dichte des Anästhesieblocks und die Reproduzierbarkeit der Technik haben die Spinalanästhesie zur am weitesten verbreiteten Technik der Regionalanästhesie gemacht. Dennoch bleibt das Verfahren nach wie vor das Regionalanästhesieverfahren, das mit den potenziell schwersten Nebenwirkungen belastet ist, deren häufigste die systemische arterielle Hypotonie ist.

Tatsächlich ist die subarachnoidale Verabreichung von Lokalanästhetika nicht nur mit einer motorischen und sensorischen Blockade verbunden, sondern auch mit einer Blockade des autonomen Nervensystems, das den peripheren Gefäßtonus steuert. Eine sympathische Blockade führt zu einer plötzlichen Abnahme des peripheren Widerstands, mit einer daraus folgenden signifikanten Zunahme des Gefäßbetts und einer relativen Hypovolämie.

Vorübergehende hypotensive Episoden können von gesunden Patienten im Allgemeinen gut vertragen werden, können jedoch bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko zu schwerwiegenden Komplikationen führen. In der gängigen klinischen Praxis ist es üblich, Flüssigkeiten empirisch zu verabreichen. Eine empirisch vorbeugende Flüssigkeitsrepletion kann jedoch bei Patienten mit eingeschränkter Herz- und Nierenfunktion per se ein Risiko darstellen, da eine Volumenüberlastung von Herzkammern bei reduzierter Compliance Lungenödeme oder Herzinsuffizienz verursachen kann.

Seit etwa zehn Jahren wurden sowohl nicht-invasive als auch invasive Techniken entwickelt, mit dem spezifischen Ziel, den Flüssigkeitsstatus auf rationaler Basis zu optimieren. Diese Methoden basieren auf der Korrelation zwischen den Werten des mittleren arteriellen Drucks (MAP), des systemischen Gefäßwiderstands (SVR) und des Herzzeitvolumens (CO) gemäß der Gleichung: MAP = CO * SVR. Letzteres erklärt, warum im Falle einer Vasodilatation, sofern CO nicht erhöht wird, eine Senkung des SVR unweigerlich zu einer Verringerung des MAP führt.

Determinanten des Blutdrucks sind:

1. volämischer Status;
2. vaskulärer Widerstand (bestimmt durch die Kontrolle des sympathischen Systems);
3. Herzleistung.

Im Falle einer Spinalanästhesie bestimmt die Verringerung des SVR die relative Hypovolämie (aufgrund einer Zunahme des gesamten Gefäßbetts). Aus diesem Grund erscheint nach einer Spinalanästhesie eine Optimierung des volämischen Status der Patienten durch Flüssigkeitsgabe (evtl. verbunden mit der Gabe von Aminen, um einer massiven Vasodilatation entgegenzuwirken) grundlegend.

Die Verwendung von Methoden zur Beurteilung der Flüssigkeitsempfindlichkeit wurde bei kritischen Patientenpopulationen ausführlich untersucht. Diese Techniken wurden jedoch noch nicht bei unkritischen Patienten untersucht. Die Spinalanästhesie ist ein Modell der pharmakologischen Vasodilatation, das oft eine signifikante Hypotonie erzeugt, für die heutzutage noch eine evidenzbasierte rationale Behandlung auf der Grundlage einer gesteuerten volämischen Repletion fehlt.

ARBEITSHYPOTHESE:

Die Verwendung von nicht-invasiven Methoden, die sich zur Identifizierung der Flüssigkeitsreaktivität von Patienten als genau erwiesen haben, ist derzeit bei Patienten, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen, nicht validiert.

Die Ultraschalluntersuchung der unteren Hohlvene ist eine wirksame Methode zur Bestimmung der Flüssigkeitsempfindlichkeit eines Patienten unter mechanischer Beatmung, sie hat sich jedoch bei spontan atmenden Patienten bei kritisch kranken Patienten als ungenau erwiesen, da nur wenige Daten zu nicht kritischen Patienten verfügbar sind. Die Untersuchung der unteren Hohlvene basiert auf der Größe der unteren Hohlvene in ihrem intraabdominalen Abschnitt (ungefähr 2 cm vom rechten Notfallvorhof) und dem Muster ihres Durchmessers, das sich mit der Atmung ändert. Diese Messung wird mit M-Mode-Ultraschall durch subkostale Ansicht erhalten.

Der passive Beinhebetest (PLRT) hat sich als hochgenaue Methode zur Vorhersage der Flüssigkeitsreaktivität bei spontan atmenden Patienten in einer Population kritisch kranker Patienten erwiesen. Das Verfahren basiert auf der folgenden Annahme: Die aktive Beinhebung übt zusätzlich zu ihrer Wirkung der Verlagerung des venösen Pools von den unteren Extremitäten zum Brustkorb eine gleichzeitige Stimulationswirkung auf das periarterielle sympathische System auf iliaca-femoraler Ebene aus, dies verursacht einen orthosympathischen Reflex, der das Herzzeitvolumen erhöhen und möglicherweise eine Hypovolämie maskieren kann. Das passive Anheben der unteren Extremitäten hat stattdessen den Vorteil, dass das venöse Blut der unteren Extremitäten (geschätzt 300-500 ml) mobilisiert wird, ohne den orthosympathischen Reflex zu aktivieren. Dies ermöglicht eine Quantifizierung der klinischen Reaktion auf einen Flüssigkeitsbolus in Bezug auf die Verringerung der Blutdruckschwankungen nach dem Anheben der Beine.

Die Hypothese, die die Forscher testen möchten, ist, dass die Verwendung von Ultraschall der unteren Hohlvene vor der Spinalanästhesie im Vergleich zur Standardmethode (empirische Flüssigkeitszufuhr) und einer nicht-invasiven Methode (PLRT) die Auswirkungen der systemischen Hypotonie durch eine angemessene Titration verringern kann volämische Sättigung, Vermeidung von Hypotonie und Flüssigkeitsüberladung. Der letzte Zweck besteht darin, die Spinalanästhesie so sicher wie möglich zu gewährleisten.

ZIELE DER STUDIE:

Ziel der Studie ist es festzustellen, ob Vena-Cava-Ultraschall, eine bettseitige, kostengünstige, nicht-invasive Methode, die als Prädiktoren für die Flüssigkeitsreaktivität bei kritischen Patienten getestet wurde, bei der Steuerung der titrierten Flüssigkeitsrepletion in einer nicht kritischen Population wirksam ist, um beides zu erreichen zur Verringerung einer signifikanten Hypotonierate nach dem Eingriff und einer unnötigen Flüssigkeitsüberlastung bei Patienten, die sich einer Spinalanästhesie für elektive chirurgische Eingriffe unterziehen.