Predecir la respuesta a los líquidos en la anestesia espinal (CERU-1401)

La alta densidad resultante del bloque anestésico y la reproductibilidad de la técnica han hecho de la raquianestesia la técnica de anestesia regional más difundida. Sin embargo, el procedimiento sigue siendo la técnica de anestesia regional cargada de los efectos secundarios potencialmente más graves, siendo el más frecuente la hipotensión arterial sistémica.

De hecho, la administración subaracnoidea de anestésicos locales se asocia no solo con un bloqueo tanto motor como sensorial, sino también con un bloqueo del sistema nervioso autónomo, que controla el tono vascular periférico. El bloqueo simpático conduce a una disminución repentina de la resistencia periférica, con el consiguiente aumento significativo del lecho vascular y una hipovolemia relativa.

Los episodios hipotensivos transitorios pueden ser generalmente bien tolerados por pacientes sanos, sin embargo, pueden dar lugar a complicaciones importantes en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado. En la práctica clínica habitual, lo habitual es administrar líquidos de forma empírica. Sin embargo, una reposición de líquidos preventiva empírica puede representar per se un riesgo en pacientes con funciones cardíacas y renales alteradas, ya que una sobrecarga de volumen de las cavidades cardíacas con distensibilidad reducida puede causar edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva.

Desde hace unos diez años se han desarrollado técnicas no invasivas e invasivas, con el objetivo específico de optimizar el estado de los líquidos de forma racional. Estos métodos se basan en la correlación entre los niveles de presión arterial media (PAM), resistencia vascular sistémica (RVS) y gasto cardíaco (CO), según la ecuación: PAM = CO * RVS. Esto último explica por qué, en caso de vasodilatación, a menos que aumente el GC, una disminución de la RVS se traducirá inevitablemente en una disminución de la PAM.

Los determinantes de la presión arterial son:

1. estado volémico;
2. resistencia vascular (determinada por el control del sistema simpático);
3. salida cardíaca.

En caso de raquianestesia, la reducción de la RVS determina una hipovolemia relativa (debido a un aumento del lecho vascular total). Por ello, tras la raquianestesia parece fundamental optimizar el estado volémico de los pacientes mediante la administración de fluidos (eventualmente asociados a la administración de aminas, para contrastar la vasodilatación masiva).

El uso de métodos para evaluar la capacidad de respuesta a los fluidos ha sido ampliamente estudiado en poblaciones de pacientes críticos. Sin embargo, estas técnicas aún no han sido estudiadas en pacientes no críticos. La raquianestesia es un modelo de vasodilatación farmacológica que muchas veces genera hipotensión importante, para lo cual aún hoy se carece de un tratamiento racional basado en la evidencia basado en una reposición volémica guiada.

HIPÓTESIS DE TRABAJO:

El uso de métodos no invasivos que han demostrado ser precisos para la identificación de la sensibilidad a los fluidos del paciente no está validado actualmente en pacientes sometidos a anestesia espinal.

La ecografía de la vena cava inferior es un método eficaz para determinar la capacidad de respuesta a los líquidos en un paciente con ventilación mecánica, sin embargo, se ha demostrado que es inexacto en pacientes con ventilación espontánea en pacientes críticos, existiendo pocos datos disponibles en pacientes no críticos. El estudio de la vena cava inferior se basa en el tamaño de la vena cava inferior en su porción intraabdominal (aproximadamente a 2 cm de la aurícula derecha de emergencia) y el patrón de su diámetro cambia con la respiración. Esta medida se obtiene con ecografía en modo M a través de la vista subcostal.

Se ha demostrado que la prueba de elevación pasiva de piernas (PLRT) es un método muy preciso para predecir la respuesta a los fluidos en pacientes con respiración espontánea, en una población de pacientes en estado crítico. El método se basa en el siguiente supuesto: la elevación activa de las piernas, además de su efecto de desplazamiento del pool venoso desde los miembros inferiores hacia el tórax, ejerce un efecto contemporáneo de estimulación sobre el sistema simpático periarterial a nivel ilíaco-femoral, este provocando un reflejo ortosimpático que puede aumentar el gasto cardíaco, posiblemente enmascarando la hipovolemia. En cambio, la elevación pasiva de los miembros inferiores tiene la ventaja de movilizar la sangre venosa de los miembros inferiores (estimada 300-500 ml), sin activar el reflejo ortosimpático. Esto permite una cuantificación de la respuesta clínica a un bolo de líquidos, en términos de disminución de las variaciones de la presión arterial tras la elevación de la pierna.

La hipótesis que los investigadores quieren probar es que el uso de la ecografía de la vena cava inferior antes de la raquianestesia, en comparación con el método estándar (administración empírica de fluidos) y un método no invasivo (PLRT), puede reducir el impacto de la hipotensión sistémica a través de una titulación adecuada. reposición volémica, evitando tanto la hipotensión como la sobrecarga de líquidos. El fin último es garantizar la raquianestesia de la forma más segura posible.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

El objetivo del estudio es determinar si la ecografía de la vena cava, un método no invasivo, económico y de cabecera, que se ha probado como predictor de la respuesta a los líquidos en pacientes críticos, es eficaz para guiar la reposición de líquidos titulada en una población no crítica, con el fin tanto de para disminuir la tasa de hipotensión significativa posterior al procedimiento y la sobrecarga de líquidos innecesaria en pacientes sometidos a anestesia espinal para procedimientos quirúrgicos electivos.