Voorspel vloeistofrespons bij spinale anesthesie (CERU-1401)

De resulterende hoge dichtheid van het anesthesieblok en de reproduceerbaarheid van de techniek hebben van spinale anesthesie de meest verspreide regionale anesthesietechniek gemaakt. Desalniettemin blijft de procedure nog steeds de regionale anesthesietechniek die wordt belast door de mogelijk ernstigste bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende systemische arteriële hypotensie is.

Subarachnoïdale toediening van lokale anesthetica gaat namelijk niet alleen gepaard met zowel een motorische als een sensorische blokkade, maar ook met een blokkade van het autonome zenuwstelsel, dat de perifere vasculaire tonus regelt. Sympathische blokkade leidt tot een plotselinge afname van de perifere weerstand, met als gevolg een significante toename van het vaatbed en relatieve hypovolemie.

Voorbijgaande hypotensieve episodes kunnen over het algemeen goed verdragen worden door gezonde patiënten, maar ze kunnen leiden tot ernstige complicaties bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. In de gangbare klinische praktijk is het gebruikelijk om vloeistoffen empirisch toe te dienen. Een empirische preventieve vochtrepletie kan echter op zichzelf een risico vormen bij patiënten met verminderde hart- en nierfunctie, aangezien een volumeoverbelasting van hartkamers met verminderde compliantie longoedeem of congestief hartfalen kan veroorzaken.

Sinds een jaar of tien zijn zowel niet-invasieve als invasieve technieken ontwikkeld, met als specifiek doel de vochttoestand op rationele basis te optimaliseren. Deze methoden zijn gebaseerd op de correlatie tussen de niveaus van gemiddelde arteriële druk (MAP), systemische vasculaire weerstand (SVR) en cardiale output (CO), volgens de vergelijking: MAP = CO * SVR. Dit laatste verklaart waarom, in het geval van vasodilatatie, een verlaging van de SVR, tenzij de CO2 wordt verhoogd, zich onvermijdelijk zal vertalen in een verlaging van de MAP.

Determinanten van bloeddruk zijn:

1. volemische status;
2. vasculaire weerstand (bepaald door de controle van het sympathische systeem);
3. cardiale output.

In het geval van spinale anesthesie bepaalt de verlaging van de SVR de relatieve hypovolemie (vanwege een toename van het totale vaatbed). Om deze reden lijkt het na spinale anesthesie van fundamenteel belang om de volemische status van de patiënt te optimaliseren door toediening van vloeistoffen (eventueel geassocieerd met de toediening van amines om massale vasodilatatie tegen te gaan).

Het gebruik van methoden om de respons op vloeistoffen te beoordelen is uitgebreid bestudeerd bij kritieke patiëntenpopulaties. Deze technieken zijn echter nog niet onderzocht bij niet-kritische patiënten. Spinale anesthesie is een model van farmacologische vasodilatatie dat vaak significante hypotensie veroorzaakt, waarvoor tegenwoordig nog steeds een evidence-based rationele behandeling op basis van een geleide volemische repletie ontbreekt.

WERKHYPOTHESE:

Het gebruik van niet-invasieve methoden die nauwkeurig zijn gebleken voor de identificatie van de vloeistofrespons van de patiënt, is momenteel niet gevalideerd bij patiënten die spinale anesthesie ondergaan.

Echografie van de vena cava inferior is een effectieve methode om de respons op vloeistoffen te bepalen bij een patiënt die mechanische beademing krijgt, maar het is bewezen dat het onnauwkeurig is bij spontaan beademende patiënten bij ernstig zieke patiënten, aangezien er weinig gegevens beschikbaar zijn bij niet-kritieke patiënten. De studie van de inferieure vena cava is gebaseerd op de grootte van de inferieure vena cava in het intra-abdominale gedeelte (ongeveer 2 cm van het rechter atrium in noodgevallen) en het patroon van de diameter verandert met de ademhaling. Deze meting wordt verkregen met M-mode echografie via subcostale weergave.

Passive leg raise test (PLRT) is bewezen een zeer nauwkeurige methode te zijn bij het voorspellen van de vloeistofrespons bij spontaan ademende patiënten, in een populatie van ernstig zieke patiënten. De methode is gebaseerd op de volgende aanname: actieve verhoging van de benen oefent, naast het effect van veneuze plasverschuiving van de onderste ledematen naar de thorax, een eigentijds stimulatie-effect uit op het peri-arteriële sympathische systeem op iliacaal-femoraal niveau. veroorzaakt een orthosympathische reflex die het hartminuutvolume kan verhogen en mogelijk hypovolemie maskeert. Het passief optillen van de onderste ledematen heeft in plaats daarvan het voordeel dat het veneuze bloed van de onderste ledematen (naar schatting 300-500 ml) wordt gemobiliseerd, zonder de orthosympathische reflex te activeren. Dit maakt een kwantificering mogelijk van de klinische respons op een bolus vloeistof, in termen van afname van bloeddrukvariaties na het optillen van de benen.

De hypothese die onderzoekers willen testen is dat het gebruik van inferieure vena cava-echografie vóór spinale anesthesie, in vergelijking met de standaardmethode (empirische vloeistoftoediening) en een niet-invasieve methode (PLRT), de impact van systemische hypotensie kan verminderen door een adequate getitreerde volemische repletie, waarbij zowel hypotensie als vochtophoping worden vermeden. Het uiteindelijke doel is om spinale anesthesie op de veiligst mogelijke manier te garanderen.

DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEK:

Het doel van de studie is om te bepalen of vena cava-echografie, een goedkope, niet-invasieve methode aan het bed, die is getest als voorspellers van vochtreactiviteit bij kritieke patiënten, effectief is bij het begeleiden van getitreerde vochtrepletie in een niet-kritieke populatie, om zowel om postprocedurele significante hypotensie en onnodige vochtophoping te verminderen bij patiënten die spinale anesthesie ondergaan voor electieve chirurgische ingrepen.