Прогнозирование жидкостной реакции при спинальной анестезии (CERU-1401)

В результате высокая плотность анестезиологического блока и воспроизводимость техники сделали спинномозговую анестезию наиболее широко распространенным методом регионарной анестезии. Тем не менее процедура по-прежнему остается методом регионарной анестезии, отягощенным потенциально наиболее тяжелыми побочными эффектами, наиболее частым из которых является системная артериальная гипотензия.

Субарахноидальное введение местных анестетиков фактически связано не только с моторной и сенсорной блокадой, но и с блокадой вегетативной нервной системы, контролирующей тонус периферических сосудов. Симпатический блок приводит к внезапному снижению периферического сопротивления с последующим значительным увеличением сосудистого русла и относительной гиповолемией.

Эпизоды транзиторной гипотензии, как правило, хорошо переносятся здоровыми пациентами, однако они могут приводить к серьезным осложнениям у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском. В обычной клинической практике жидкости обычно вводят эмпирически. Однако эмпирическое профилактическое восполнение жидкости само по себе может представлять риск для пациентов с нарушениями сердечной и почечной функций, поскольку объемная перегрузка камер сердца со сниженной растяжимостью может вызвать отек легких или застойную сердечную недостаточность.

Примерно за десять лет были разработаны как неинвазивные, так и инвазивные методы с конкретной целью оптимизации состояния жидкости на рациональной основе. Эти методы основаны на корреляции между уровнями среднего артериального давления (САД), системного сосудистого сопротивления (ССС) и сердечного выброса (СВ) по уравнению: САД = СО * ССС. Последнее объясняет, почему в случае вазодилатации, если СВ не повышен, снижение ССС неизбежно приведет к снижению САД.

Детерминантами артериального давления являются:

1. волемический статус;
2. сосудистое сопротивление (определяется контролем симпатической системы);
3. сердечный выброс.

При спинальной анестезии снижение ССС определяет относительную гиповолемию (за счет увеличения общего сосудистого русла). По этой причине после спинальной анестезии фундаментальным является оптимизация волемического статуса пациентов за счет введения жидкостей (в конечном итоге связанного с введением аминов, чтобы противопоставить массивной вазодилатации).

Использование методов оценки реакции на инфузионную терапию широко изучалось у пациентов в критическом состоянии. Однако эти методы еще не были изучены у некритических пациентов. Спинальная анестезия является моделью фармакологической вазодилатации, которая часто вызывает значительную гипотензию, для которой в настоящее время все еще отсутствует научно обоснованное рациональное лечение, основанное на управляемом волемическом восполнении.

РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА:

Использование неинвазивных методов, доказавших свою точность для определения реакции пациента на введение жидкости, в настоящее время не подтверждено у пациентов, подвергающихся спинальной анестезии.

Ультразвуковое исследование нижней полой вены является эффективным методом определения реакции на жидкости у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, однако было доказано, что он неточен у пациентов со спонтанной вентиляцией легких у пациентов в критическом состоянии, а у пациентов в некритическом состоянии имеется мало данных. Исследование нижней полой вены основано на размерах нижней полой вены в ее внутрибрюшном отделе (примерно 2 см от аварийного правого предсердия) и характере изменения ее диаметра при дыхании. Это измерение получено с помощью УЗИ в М-режиме через подреберную проекцию.

Было доказано, что тест с пассивным подъемом ноги (PLRT) является высокоточным методом прогнозирования реакции на введение жидкости у пациентов со спонтанным дыханием в популяции пациентов в критическом состоянии. Метод основан на следующем предположении: активное поднятие ног, кроме эффекта смещения венозного бассейна от нижних конечностей к грудной клетке, оказывает одновременное действие стимуляции периартериальной симпатической системы на подвздошно-бедренном уровне, т.е. вызывая ортосимпатический рефлекс, который может увеличить сердечный выброс, возможно, маскируя гиповолемию. Вместо этого пассивное поднятие нижних конечностей имеет то преимущество, что мобилизует венозную кровь нижних конечностей (оценочно 300-500 мл) без активации ортосимпатического рефлекса. Это позволяет количественно оценить клиническую реакцию на болюс жидкости с точки зрения снижения колебаний артериального давления после подъема ноги.

Гипотеза, которую исследователи хотят проверить, заключается в том, что использование УЗИ нижней полой вены перед спинальной анестезией по сравнению со стандартным методом (эмпирическое введение жидкости) и неинвазивным методом (PLRT) может уменьшить влияние системной гипотензии за счет адекватного титрования волемическое переполнение, избегая как гипотензии, так и перегрузки жидкостью. Конечная цель – обеспечить спинномозговую анестезию максимально безопасным способом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Цель исследования состоит в том, чтобы определить, является ли ультразвуковое исследование полой вены, недорогие, неинвазивные методы у постели больного, которые были протестированы в качестве предикторов ответа на инфузионную терапию у пациентов в критическом состоянии, эффективно контролировать титрированное восполнение жидкости в некритической популяции, чтобы как для снижения частоты постпроцедурной значительной гипотензии и ненужной перегрузки жидкостью у пациентов, подвергающихся спинномозговой анестезии для плановых хирургических вмешательств.