Předpovězte schopnost reagovat na tekutiny ve spinální anestezii (CERU-1401)

Výsledná vysoká hustota anestetického bloku a reprodukovatelnost techniky učinily ze spinální anestezie nejrozšířenější techniku ​​regionální anestezie. Výkon však stále zůstává technikou regionální anestezie zatíženou potenciálně nejzávažnějšími vedlejšími účinky, z nichž nejčastější je systémová arteriální hypotenze.

Subarachnoidální podání lokálních anestetik je totiž spojeno nejen s motorickým a senzorickým blokem, ale také s blokádou autonomního nervového systému, který řídí periferní cévní tonus. Sympatická blokáda vede k náhlému poklesu periferní rezistence s následným významným zvýšením cévního řečiště a relativní hypovolémií.

Přechodné hypotenzní epizody mohou být zdravými pacienty obecně dobře tolerovány, avšak u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem mohou vést k závažným komplikacím. V běžné klinické praxi je obvyklé podávat tekutiny empiricky. Empirické preventivní doplňování tekutin však samo o sobě může představovat riziko u pacientů s poruchou srdečních a renálních funkcí, protože objemové přetížení srdečních komor se sníženou poddajností může způsobit plicní edém nebo městnavé srdeční selhání.

Asi deset let byly vyvíjeny neinvazivní i invazivní techniky se specifickým účelem optimalizace stavu tekutin na racionálním základě. Tyto metody jsou založeny na korelaci mezi hladinami středního arteriálního tlaku (MAP), systémového vaskulárního odporu (SVR) a srdečního výdeje (CO), podle rovnice: MAP = CO * SVR. To vysvětluje, proč se v případě vazodilatace, pokud nedojde ke zvýšení CO, snížení SVR nevyhnutelně promítne do poklesu MAP.

Faktory ovlivňující krevní tlak jsou:

1. volemický stav;
2. cévní rezistence (určená kontrolou sympatického systému);
3. Srdeční výdej.

V případě spinální anestezie určuje snížení SVR relativní hypovolémii (v důsledku zvětšení celkového cévního řečiště). Z tohoto důvodu se po spinální anestezii jeví jako zásadní optimalizace volemického stavu pacientů podáváním tekutin (případně spojeno s podáváním aminů, aby se kontrastovalo s masivní vazodilatací).

Použití metod pro hodnocení reakce na tekutiny bylo rozsáhle studováno u kritických populací pacientů. Tyto techniky však nebyly dosud studovány u nekritických pacientů. Spinální anestezie je modelem farmakologické vazodilatace, která často generuje významnou hypotenzi, pro kterou v současnosti stále chybí racionální léčba založená na důkazech založená na řízené volemické repleci.

PRACOVNÍ HYPOTÉZA:

Použití neinvazivních metod, které se ukázaly jako přesné pro identifikaci pacientovy schopnosti reagovat na tekutiny, není v současné době validováno u pacientů podstupujících spinální anestezii.

Ultrazvuk dolní duté žíly je účinnou metodou ke stanovení citlivosti na tekutiny u pacienta na mechanické ventilaci, nicméně bylo prokázáno, že je nepřesný u spontánně ventilujících pacientů u kriticky nemocných pacientů, u nekritických pacientů je k dispozici jen málo údajů. Studium dolní duté žíly je založeno na velikosti dolní duté žíly v její intraabdominální části (cca 2 cm od pohotovostní pravé síně) a vzor jejího průměru se mění s dýcháním. Toto měření je získáno ultrazvukem v M-módu prostřednictvím subkostálního pohledu.

Pasivní test zvedání nohou (PLRT) se ukázal jako vysoce přesná metoda při predikci reakce na tekutiny u spontánně dýchajících pacientů v populaci kriticky nemocných pacientů. Metoda je založena na následujícím předpokladu: aktivní elevace nohou, kromě efektu přesunu žilního bazénu z dolních končetin do hrudníku, má současný účinek stimulace na periarteriální sympatický systém na iliako-femorální úrovni. způsobující ortosympatický reflex, který může zvýšit srdeční výdej, případně maskovat hypovolémii. Pasivní zvedání dolních končetin má naopak výhodu mobilizace žilní krve dolních končetin (odhadem 300-500 ml), bez aktivace ortosympatického reflexu. To umožňuje kvantifikaci klinické odpovědi na bolus tekutin ve smyslu snížení kolísání krevního tlaku po zvednutí nohou.

Hypotéza, kterou chtějí vyšetřovatelé otestovat, je, že použití ultrazvuku dolní duté žíly před spinální anestezií ve srovnání se standardní metodou (empirické podávání tekutin) a neinvazivní metodou (PLRT) může snížit dopad systémové hypotenze prostřednictvím adekvátně titrovaného volemické doplňování, vyhýbající se jak hypotenzi, tak přetížení tekutinami. Konečným účelem je zajistit spinální anestezii co nejbezpečnějším způsobem.

CÍLE STUDIE:

Cílem studie je zjistit, zda ultrazvuk vena cava, nenákladné, neinvazivní metody u lůžka, které byly testovány jako prediktor reakce na tekutiny u kritických pacientů, je účinný při navádění titrovaného doplňování tekutin u nekritické populace, aby obě ke snížení postprocedurální míry významné hypotenze a zbytečného přetížení tekutinami u pacientů podstupujících spinální anestezii pro elektivní chirurgické zákroky.