Przewidywanie reaktywności płynów w znieczuleniu podpajęczynówkowym (CERU-1401)

Wynikająca z tego duża gęstość bloku znieczulającego i powtarzalność techniki sprawiły, że znieczulenie podpajęczynówkowe stało się najbardziej rozpowszechnioną techniką znieczulenia regionalnego. Mimo to zabieg ten pozostaje nadal techniką znieczulenia regionalnego obarczoną potencjalnie najcięższymi skutkami ubocznymi, z których najczęstszym jest układowe niedociśnienie tętnicze.

Podpajęczynówkowe podawanie środków miejscowo znieczulających wiąże się bowiem nie tylko z blokadą zarówno motoryczną, jak i czuciową, ale także z blokadą autonomicznego układu nerwowego, kontrolującego napięcie naczyń obwodowych. Blok współczulny prowadzi do nagłego spadku oporu obwodowego, aw konsekwencji do znacznego wzrostu łożyska naczyniowego i względnej hipowolemii.

Przejściowe epizody hipotonii mogą być na ogół dobrze tolerowane przez zdrowych pacjentów, jednak u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym mogą prowadzić do poważnych powikłań. W powszechnej praktyce klinicznej przyjmuje się empiryczne podawanie płynów. Empiryczne zapobiegawcze uzupełnianie płynów może jednak samo w sobie stanowić ryzyko u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i nerek, ponieważ przeciążenie objętościowe komór serca przy zmniejszonej podatności może powodować obrzęk płuc lub zastoinową niewydolność serca.

Od około dziesięciu lat opracowano zarówno techniki nieinwazyjne, jak i inwazyjne, których szczególnym celem jest racjonalna optymalizacja stanu płynów. Metody te opierają się na korelacji poziomów średniego ciśnienia tętniczego (MAP), systemowego oporu naczyniowego (SVR) i pojemności minutowej serca (CO), zgodnie ze wzorem: MAP = CO * SVR. To ostatnie wyjaśnia, dlaczego w przypadku rozszerzenia naczyń, jeśli CO nie zostanie zwiększone, obniżenie SVR nieuchronnie przełoży się na zmniejszenie MAP.

Determinantami ciśnienia krwi są:

1. stan wolemiczny;
2. opór naczyniowy (określony przez kontrolę układu współczulnego);
3. pojemność minutowa serca.

W przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego zmniejszenie SVR określa względną hipowolemię (ze względu na zwiększenie całkowitego łożyska naczyniowego). Z tego powodu po znieczuleniu rdzeniowym fundamentalna wydaje się optymalizacja stanu wolemicznego pacjentów poprzez podawanie płynów (ewentualnie połączone z podaniem amin, w celu kontrastu z masywnym rozszerzeniem naczyń).

Zastosowanie metod oceny reaktywności płynów zostało szeroko zbadane w krytycznych populacjach pacjentów. Jednak te techniki nie były jeszcze badane u pacjentów niekrytycznych. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest modelem farmakologicznej wazodylatacji, która często generuje znaczną hipotonię, dla której obecnie wciąż brakuje racjonalnego leczenia opartego na dowodach, opartego na sterowanym uzupełnianiu wolumicznym.

HIPOTEZA ROBOCZA:

Stosowanie nieinwazyjnych metod, które okazały się dokładne w celu identyfikacji reakcji pacjenta na płyny, nie jest obecnie walidowane u pacjentów poddawanych znieczuleniu rdzeniowemu.

Ultrasonografia żyły głównej dolnej jest skuteczną metodą określania odpowiedzi na płyny u pacjenta wentylowanego mechanicznie, jednak wykazano, że jest niedokładna u pacjentów wentylowanych spontanicznie u pacjentów w stanie krytycznym, a dane dotyczące pacjentów niekrytycznych są dostępne. Badanie żyły głównej dolnej opiera się na wielkości żyły głównej dolnej w jej części brzusznej (około 2 cm od prawego przedsionka awaryjnego), a jej średnica zmienia się wraz z oddychaniem. Pomiar ten uzyskuje się za pomocą ultrasonografii w trybie M przez widok podżebrowy.

Udowodniono, że test biernego podnoszenia nóg (PLRT) jest bardzo dokładną metodą przewidywania reaktywności płynowej u pacjentów oddychających spontanicznie w populacji pacjentów w stanie krytycznym. Metoda opiera się na następującym założeniu: aktywne uniesienie nóg, oprócz efektu przesunięcia puli żylnej z kończyn dolnych do klatki piersiowej, wywiera współczesny efekt stymulacji okołotętniczego układu współczulnego na poziomie biodrowo-udowym, co powodując odruch ortosympatyczny, który może zwiększyć pojemność minutową serca, prawdopodobnie maskując hipowolemię. Zamiast tego bierne unoszenie kończyn dolnych ma tę zaletę, że mobilizuje krew żylną kończyn dolnych (szacunkowo 300-500 ml), bez aktywacji odruchu ortosympatycznego. Pozwala to na ilościową ocenę odpowiedzi klinicznej na bolus płynów, pod względem zmniejszenia zmian ciśnienia krwi po uniesieniu nogi.

Hipoteza, którą badacze chcą przetestować, jest taka, że ​​zastosowanie ultrasonografii żyły głównej dolnej przed znieczuleniem podpajęczynówkowym w porównaniu z metodą standardową (empiryczne podawanie płynów) i metodą nieinwazyjną (PLRT) może zmniejszyć wpływ niedociśnienia układowego poprzez odpowiednio miareczkowane nasycenie objętościowe, unikając zarówno niedociśnienia, jak i przeciążenia płynami. Ostatecznym celem jest zapewnienie znieczulenia podpajęczynówkowego w możliwie najbezpieczniejszy sposób.

CELE BADANIA:

Celem badania jest ustalenie, czy ultrasonografia żyły głównej, przyłóżkowa, niedroga, nieinwazyjna metoda, która została przetestowana jako predyktor reaktywności płynów u pacjentów w stanie krytycznym, jest skuteczna w kierowaniu miareczkowanym uzupełnianiem płynów w populacji niekrytycznej, aby zarówno w celu zmniejszenia częstości znacznego niedociśnienia po zabiegu i niepotrzebnego przeciążenia płynami u pacjentów poddawanych znieczuleniu podpajęczynówkowemu do planowych zabiegów chirurgicznych.