Prevedere la reattività ai fluidi nell'anestesia spinale (CERU-1401)

L'elevata densità del blocco anestetico che ne deriva e la riproducibilità della tecnica hanno fatto dell'anestesia spinale la tecnica di anestesia regionale più diffusa. Tuttavia la procedura rimane ancora la tecnica dell'anestesia regionale gravata dagli effetti collaterali potenzialmente più gravi, il più frequente dei quali è l'ipotensione arteriosa sistemica.

La somministrazione subaracnoidea di anestetici locali è infatti associata non solo ad un blocco motorio e sensitivo, ma anche ad un blocco del sistema nervoso autonomo, che controlla il tono vascolare periferico. Il blocco del simpatico porta ad un'improvvisa diminuzione delle resistenze periferiche, con conseguente significativo aumento del letto vascolare e relativa ipovolemia.

Gli episodi ipotensivi transitori possono essere generalmente ben tollerati dai pazienti sani, tuttavia possono portare a complicanze maggiori nei pazienti con aumentato rischio cardiovascolare. Nella comune pratica clinica, è usuale somministrare fluidi empiricamente. Una replezione idrica preventiva empirica può tuttavia rappresentare di per sé un rischio in pazienti con funzioni cardiache e renali compromesse, poiché un sovraccarico di volume delle camere cardiache con ridotta compliance può causare edema polmonare o scompenso cardiaco congestizio.

Da circa dieci anni sono state sviluppate tecniche sia non invasive che invasive, con il preciso scopo di ottimizzare razionalmente lo stato dei fluidi. Tali metodi si basano sulla correlazione tra i livelli di pressione arteriosa media (MAP), resistenza vascolare sistemica (SVR) e gittata cardiaca (CO), secondo l'equazione: MAP = CO * SVR. Quest'ultimo spiega perché, in caso di vasodilatazione, a meno che la CO non sia aumentata, un abbassamento della SVR si tradurrà inevitabilmente in una diminuzione della MAP.

I determinanti della pressione arteriosa sono:

1. stato volemico;
2. resistenza vascolare (determinata dal controllo del sistema simpatico);
3. gittata cardiaca.

In caso di anestesia spinale la riduzione della SVR determina ipovolemia relativa (dovuta ad un aumento del letto vascolare totale). Per questo motivo dopo l'anestesia spinale appare fondamentale un'ottimizzazione dello stato volemico dei pazienti attraverso la somministrazione di liquidi (eventualmente associati alla somministrazione di amine, per contrastare la vasodilatazione massiva).

L'uso di metodi per valutare la risposta ai fluidi è stato ampiamente studiato in popolazioni di pazienti critici. Tuttavia queste tecniche non sono ancora state studiate in pazienti non critici. L'anestesia spinale è un modello di vasodilatazione farmacologica che spesso genera ipotensione significativa, per la quale manca ancora oggi un trattamento razionale evidence-based basato su una replezione volemica guidata.

IPOTESI DI LAVORO:

L'uso di metodi non invasivi che si sono dimostrati accurati per l'identificazione della reattività ai fluidi del paziente non è attualmente convalidato nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale.

L'ecografia della vena cava inferiore è un metodo efficace per determinare la risposta ai fluidi in un paziente in ventilazione meccanica, tuttavia si è dimostrato impreciso nei pazienti in ventilazione spontanea nei pazienti critici, essendo disponibili pochi dati nei pazienti non critici. Lo studio della vena cava inferiore si basa sulla dimensione della vena cava inferiore nella sua porzione intra-addominale (circa 2 cm dall'atrio destro di emergenza) e l'andamento del suo diametro cambia con la respirazione. Questa misurazione è ottenuta con l'ecografia M-mode attraverso la vista subcostale..

Il test di sollevamento passivo delle gambe (PLRT) ha dimostrato di essere un metodo estremamente accurato per prevedere la risposta ai fluidi nei pazienti che respirano spontaneamente, in una popolazione di pazienti critici. Il metodo si basa sul seguente presupposto: il sollevamento attivo delle gambe, oltre al suo effetto di spostamento del pool venoso dagli arti inferiori al torace, esercita un contemporaneo effetto di stimolazione sul sistema simpatico peri-arterioso a livello iliaco-femorale, questo causando un riflesso ortosimpatico che può aumentare la gittata cardiaca, possibilmente mascherando l'ipovolemia. Il sollevamento passivo degli arti inferiori ha invece il vantaggio di mobilizzare il sangue venoso degli arti inferiori (stimato 300-500 ml), senza attivare il riflesso ortosimpatico. Ciò consente di quantificare la risposta clinica ad un bolo di liquidi, in termini di diminuzione delle variazioni pressorie a seguito del sollevamento della gamba.

L'ipotesi che i ricercatori vogliono testare è che l'uso dell'ecografia della vena cava inferiore prima dell'anestesia spinale, rispetto al metodo standard (somministrazione empirica di fluidi) e a un metodo non invasivo (PLRT) possa ridurre l'impatto dell'ipotensione sistemica attraverso un adeguato titolato replezione volemica, evitando sia l'ipotensione che il sovraccarico di liquidi. Lo scopo finale è garantire l'anestesia spinale nel modo più sicuro possibile.

OBIETTIVI DELLO STUDIO:

Scopo dello studio è determinare se l'ecografia della vena cava, un metodo al letto del paziente, economico e non invasivo, che è stato testato come predittore della reattività ai fluidi nei pazienti critici, sia efficace nel guidare la replezione dei fluidi titolata in una popolazione non critica, sia ridurre il tasso di ipotensione significativa post procedurale e il sovraccarico di liquidi non necessario nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale per procedure chirurgiche elettive.