Prédire la réactivité aux fluides en rachianesthésie (CERU-1401)

La densité élevée du bloc anesthésique qui en résulte et la reproductibilité de la technique ont fait de la rachianesthésie la technique d'anesthésie régionale la plus diffusée. Néanmoins, la procédure reste toujours la technique d'anesthésie régionale grevée des effets secondaires potentiellement les plus graves, dont le plus fréquent est l'hypotension artérielle systémique.

L'administration sous-arachnoïdienne d'anesthésiques locaux est en effet associée non seulement à un bloc moteur et sensitif, mais également à un blocage du système nerveux autonome, qui contrôle le tonus vasculaire périphérique. Le bloc sympathique entraîne une diminution soudaine de la résistance périphérique, avec pour conséquence une augmentation significative du lit vasculaire et une hypovolémie relative.

Les épisodes hypotenseurs transitoires peuvent être généralement bien tolérés par les patients en bonne santé, mais ils peuvent entraîner des complications majeures chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru. Dans la pratique clinique courante, il est habituel d'administrer des fluides de manière empirique. Une réplétion hydrique préventive empirique peut cependant représenter en soi un risque chez les patients présentant une altération des fonctions cardiaques et rénales, car une surcharge volumique des cavités cardiaques avec une compliance réduite peut provoquer un œdème pulmonaire ou une insuffisance cardiaque congestive.

Depuis une dizaine d'années, des techniques à la fois non invasives et invasives ont été développées, dans le but précis d'optimiser l'état liquidien de manière rationnelle. Ces méthodes sont basées sur la corrélation entre les niveaux de pression artérielle moyenne (MAP), de résistance vasculaire systémique (SVR) et de débit cardiaque (CO), selon l'équation : MAP = CO * SVR. Ce dernier explique pourquoi, en cas de vasodilatation, à moins d'augmenter le CO, une baisse de la RVS se traduira inévitablement par une diminution de la PAM.

Les déterminants de la tension artérielle sont :

1. statut volémique ;
2. résistance vasculaire (déterminée par le contrôle du système sympathique);
3. débit cardiaque.

En cas de rachianesthésie, la réduction de la RVS détermine une hypovolémie relative (due à une augmentation du lit vasculaire total). Pour cette raison après rachianesthésie apparaît fondamentale une optimisation de l'état volémique des patients par l'administration de liquides (éventuellement associée à l'administration d'amines, afin de contrer une vasodilatation massive).

L'utilisation de méthodes pour évaluer la réactivité aux fluides a été largement étudiée dans des populations de patients critiques. Cependant ces techniques n'ont pas encore été étudiées chez des patients non critiques. La rachianesthésie est un modèle de vasodilatation pharmacologique qui génère souvent une hypotension importante, pour laquelle il manque encore aujourd'hui un traitement rationnel fondé sur des données probantes basé sur une réplétion volémique guidée.

HYPOTHÈSE DE TRAVAIL :

L'utilisation de méthodes non invasives qui se sont avérées précises pour l'identification de la réactivité aux fluides du patient n'est actuellement pas validée chez les patients subissant une rachianesthésie.

L'échographie de la veine cave inférieure est une méthode efficace pour déterminer la réactivité aux fluides chez un patient sous ventilation mécanique, mais elle s'est avérée inexacte chez les patients en ventilation spontanée chez les patients gravement malades, peu de données étant disponibles chez les patients non critiques. L'étude de la veine cave inférieure est basée sur la taille de la veine cave inférieure dans sa partie intra-abdominale (environ 2 cm de l'oreillette droite d'urgence) et le schéma de son diamètre change avec la respiration. Cette mesure est obtenue avec une échographie en mode M par vue sous-costale.

Le test d'élévation passive des jambes (PLRT) s'est avéré être une méthode très précise pour prédire la réactivité aux fluides chez les patients respirant spontanément, dans une population de patients gravement malades. La méthode repose sur l'hypothèse suivante : l'élévation active des jambes, outre son effet de déplacement du pool veineux des membres inférieurs vers le thorax, exerce un effet contemporain de stimulation sur le système sympathique péri-artériel au niveau ilio-fémoral, ce provoquant un réflexe orthosympathique qui peut augmenter le débit cardiaque, masquant éventuellement une hypovolémie. L'élévation passive des membres inférieurs a au contraire l'avantage de mobiliser le sang veineux des membres inférieurs (estimé à 300-500 ml), sans activer le réflexe orthosympathique. Cela permet de quantifier la réponse clinique à un bolus de fluides, en termes de diminution des variations de pression artérielle suite à l'élévation de la jambe.

L'hypothèse que les chercheurs veulent tester est que l'utilisation de l'échographie de la veine cave inférieure avant la rachianesthésie, par rapport à la méthode standard (administration empirique de liquide) et à une méthode non invasive (PLRT) peut réduire l'impact de l'hypotension systémique grâce à une titration adéquate. réplétion volémique, évitant à la fois l'hypotension et la surcharge liquidienne. Le but final est d'assurer la rachianesthésie de la manière la plus sûre possible.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE:

Le but de l'étude est de déterminer si l'échographie de la veine cave, une méthode de chevet, peu coûteuse et non invasive, qui a été testée comme prédicteur de la réactivité liquidienne chez les patients critiques, est efficace pour guider la réplétion liquidienne titrée dans une population non critique, afin à la fois pour réduire le taux d'hypotension significative post-opératoire et la surcharge liquidienne inutile chez les patients subissant une rachianesthésie pour des interventions chirurgicales électives.