便移植によるC-ディフィシル感染症の減少 (FMT)

バックグラウンド

クロストリジウム ディフィシル (C-ディフィシル) はグラム陽性の嫌気性芽胞形成細菌で、重度の下痢や偽膜性大腸炎を引き起こす可能性があります。 Schroeder (2005) によると、年間約 300 万件の症例があり、死亡率は 1 ～ 2.5 % です。 ほとんどの場合、抗生物質の過剰使用に関連しています。 Bartlett & Gerding (2008) によると、抗菌薬に関連する下痢の 15 ～ 25% は C-ディフィシルによって引き起こされます。

この研究の目的は、結腸内視鏡検査によるドナーの糞便微生物叢の移植が、継続的な抗生物質治療などの現在の日常的な方法よりも難治性C-ディフィシル感染を軽減するかどうかを判断することです。 具体的には、結腸内視鏡検査による糞便微生物叢の移植は、遡及コホートにおける通常の治療と比較して、罹患患者のC-ディフィシル治癒率が高くなるという仮説を立てています。

C-difficile に関する現在の懸念事項

病院環境、特に免疫不全患者におけるC-ディフィシル曝露の増加が注目されています。 C-ディフィシルの胞子の寿命が長く、洗浄剤による胞子を殺す能力が低いことは、救命救急病棟や腫瘍科の患者にとって特に懸念事項です。 さらに、C-ディフィシルは院内感染と考えられてきましたが、ここ数年は市中感染のC-ディフィシル感染が増加しています。

Mutoら(2005)は、フルオロキナロンの使用増加に伴うC-ディフィシル感染症の予期せぬ発生との関係について懸念を表明した。 彼らは、レボフロキサシンへの曝露がC-ディフィシル関連下痢の独立した危険因子であり、感染拡大に大きく寄与しているようであることを発見した。 彼らは、流行を制御するために、レボフロキサシンおよび関連する他の抗生物質の使用を制限することを推奨した。 2005 年、疾病管理センター (CDC) は、フルオロキナロン系抗生物質に耐性のある、毒性の高い C-ディフィシルの新種について警告を発しました。

Sethi らによる研究 (2010) では、C-ディフィシル感染症を根絶することの困難性が実証されました。 C-ディフィシル患者52名を対象とした研究では、治療中にほとんどの患者の便サンプル中の細菌が検出不可能なレベルまで抑制された。 治療後 1 ～ 4 週間の時点で、サンプルを検査した患者の 56% が C-ディフィシルの無症候性キャリアでした。 彼らは、C-ディフィシルの皮膚汚染と環境的脱落が下痢の解消時にも持続することが多く、治療後1～4週間で再発することが一般的であることを発見した(皮膚汚染が58%、環境的脱落が50%)。

糞便微生物叢による治療 微生物叢は、友好的で有益な細菌です。 微生物叢は短鎖脂肪酸などの必須栄養素を生成します。上皮細胞の増殖を制御します。感染性微生物の過剰増殖を防ぐ。腸の免疫力を高めます。炎症、下痢、その他の腸の状態を防ぎます。 この重要な生態系は、体内の健康と病気の間の重要なバランスを提供します。 糞便微生物移植の目標は、微生物の多様性を高めて糞便微生物の恒常性を再確立することです。

糞便微生物叢の移植は、一般に受け入れられている抗生物質治療が効かない C-ディフィシル感染症 (CDI) の治療における比較的新しい方向性です。 Matillaら（2011）は、結腸内視鏡検査による糞便移植を受けた再発性CDI患者70人の遡及的医療記録レビューにおいて、結腸内視鏡検査による糞便移植は再発性CDIおよび次のような原因による再発性CDIに対しても効果的な治療法であると思われると結論付けた。毒性の高いC-ディフィシル027株。

文献の系統的レビューによると、27 の症例シリーズと報告で治療を受けた 317 人の患者において、腸内微生物叢の移植により症例の 92% で疾患の解消が実証されました。 処置の成功を決定する変数には、処置前の治療、ドナーと患者の関係、糞便微生物叢の注入経路、および送達された糞便微生物叢溶液の量が含まれる。 （ゴフ、シャイク、マンジェス、2010）。

3 グループ研究は、13 人の参加者を各グループに無作為に割り当てて実施されました。 その結果、C-ディフィシルの消散率は、バンコマイシン群でその後経鼻十二指腸チューブを介してドナー糞便移植を行った場合（81%）であることが実証されました。 (31%) バンコマイシンのみのグループ。 (23%) 腸洗浄を伴うバンコマイシン群。 p<0.0001 (van Nood, et al; 2013)。

糞便微生物叢移植の問題を議論するカナダ作業部会の議事内容をまとめた公開報告書では、ドナーのスクリーニングの必要性、ドナーの糞便移植材料の標準化、国連としての生物学的材料の使用など、多くの重要な懸念が提起されました。 -承認薬 (Allen-Vercoe, et al, 2012)。 承認された抗生物質治療に抵抗性のC-ディフィシル感染症に対する糞便移植の有効性を判断する際に、患者の安全性と研究の信頼性を最優先に確保するために、どのような研究でもこれらの問題に対処する必要があります。

メソッド

この研究は、定性的要素を備えた 1 グループの便宜的なサンプル介入研究です。

積極的な採用活動には、地域の病院の入院患者と、難治性 C-ディフィシル感染症の治療について治験医師の 1 人を紹介する外来患者との 1 対 1 の説明が含まれます。

手順 I. 参加者

患者：

1. 患者は18歳以上である必要があります
2. 患者は処置前の 10 日以内にクロストリジウム・ディフィシル検査で陽性反応を示さなければなりません。
3. c-ディフィシル感染症の症状が続く
4. 患者がこの処置の候補となるには、C. diff に対する適切な抗生物質療法を少なくとも 2 コース受けていない必要があります。
5. インフォームドコンセントを取得する必要があります。
6. すべての抗生物質は点滴の少なくとも 72 時間前に割引されなければなりません。 患者はプロトンポンプ阻害剤（PPI）の服用を継続することができますが、その使用には移植前および移植後に注意する必要があります。
7. 標準的な結腸内視鏡検査の準備は、処置の前日に行われます（下剤投与と透明な液体のみ）。
8. 患者は、便混合物を混合するために使用する清潔で乾燥したブレンダーを用意する必要があります。 ブレンダーは使用後廃棄され、再利用されません。

B. ドナー: 家族のドナー便と購入したドナー便の場合

1. ドナーは18歳以上である必要があります。
2. ドナーとレシピエントの関係は緊密であればあるほど良好です。 配偶者やパートナー、一親等の親族、または世帯員が優先されます。
3. ドナーは、B 型または C 型肝炎、HIV、最近の伝染病、投獄、高リスクの性行為、炎症性腸疾患、胃腸悪性腫瘍、または結腸ポリープの病歴があってはなりません。 過去 6 か月以内に下痢性疾患の流行地として知られる地域に旅行したことがない、何らかの理由で過去 3 か月以内に抗生物質を服用していないか、免疫抑制剤や化学療法を受けていない可能性があります。
4. ドナーは、B型肝炎、C型肝炎、およびHIV検査で陰性であること、および手順の10日以内にC.ディフィシル、カンピロバクター、サルモネラ菌、赤癬菌、卵子および寄生虫、その他の病原性細菌、ジアルジア抗原およびクリプトスポリジウム抗原に対して陰性の便検体を持っていなければなりません。
5. ドナーからインフォームドコンセントを得る必要があります。

II.設定 A. 急性期治療の 377 床の非教育病院の消化器科検査室。

Ⅲ．手順 A. 手順の前に

1. 結腸内視鏡検査による腸再定着療法（または糞便細菌療法）の医師の指示を確認します。

2. ドナーからの便は、承認された容器に入れて病院に持ち込まれ、病院スタッフが受け取り、ドナー名、レシピエント名、レシピエントの医療記録番号のラベルを貼り、処置の準備のために内視鏡検査に送らなければなりません。

   a) ドナーからの便は適切な量で形成されている必要があります。 b) ドナーからの便は、点滴のできるだけ直前に、できれば手順の 6 ～ 8 時間以内に採取する必要があります。

3. ドナーとレシピエントからインフォームドコンセントを得る必要があります。 B. ドナーサンプルの調製

1. 個人用保護具 (マスク、保護眼鏡、ガウン、手袋) は、準備手順全体を通じて着用する必要があります。
2. 便が液体のスラリー状になるまでブレンダーで便と非静菌性生理食塩水を混合します。 希望の粘稠度が得られるまで、非静菌性生理食塩水をさらに追加します。 便はミルクシェイク程度の粘稠度になるまで混ぜ合わせる必要があります。
3. 便溶液を濾過して6層のガーゼパッドを備えた滅菌容器に入れ、粒子状物質をできるだけ除去します。
4. 結腸鏡を通して盲腸または回腸末端に送達するには、300 ～ 700 ml という大量の量を使用する必要があります。
5. 糞便スラリーの入った容器には受信者の識別情報を記載したラベルを貼り、点滴注入のために直ちにベッドサイドに届けなければなりません。

C. 結腸内視鏡検査による点滴

1. 患者が鎮静されている間に、便混合物が結腸鏡の生検チャネルを通じて回腸終末および盲腸に投与されます。

1. 装置：

   (1) 注射器5本（各60cc以上） (2) K-Yゼリーまたは水溶性潤滑剤 (3) チャックスパッド (4) 検査用手袋

2. 完全な手指衛生。
3. 2 つの患者 ID を使用して、正しい患者を検証します。
4. 手袋を着用し、患者の臀部の下にドレープ/チャックスを置きます。
5. ピストンシリンジを使用して結腸鏡の生検チャネルを通して 300 ～ 700 ml のスラリーを投与します。
6. 残ったスラリーはトイレに捨ててください。 廃棄物は処分してください。
7. 手袋を外し、手指衛生を徹底してください。

8. 書類

   1. 手続き日時
   2. 投与された糞便スラリーの量。
   3. 結果と処置に対する患者の反応。
   4. VS が安定するまで、少なくとも 15 ～ 30 分間患者を観察します。

   測定とデータ収集

   1. すべての研究患者は、移植後 30 日間、便の数、排便時間、便の性質、および患者の生活の質の変化を記録する便日記をつけます。
   2. すべての研究患者は、医師の指示に従い、処置後 14 日目と 28 日目に C. ディフィシル毒素測定検査を受けます。 C. ディフィシル検査は、PCR、Illumegene、EIA の 3 つの方法のいずれかを使用して実施できます。
   3. C. ディフィシルの再発は、C. ディフィシルの検査、徴候と症状、および生成された便の硬さによって判断されます。
   4. 研究対象患者には、手術後7日、14日、28日後に懸念事項について連絡が行われます。 研究参加者には、記入済みの術後記録を28日後に研究チームに返送するための返信用封筒が提供されます。

   5. この処置を受けた患者の記録は、研究チームによって安全な場所に保管されます。

      分析 データ分析は、中心傾向と生のパーセンテージの尺度を使用して完了します。 処置後の電話の結果と患者の記録は、現象学に基づく定性的尺度および量的側面の中心傾向の尺度を使用して分析されます。