Riduzione dell'infezione da C-difficile mediante trapianto di feci (FMT)

Sfondo

Clostridium-difficile (C-difficile) è un batterio sporigeno anaerobico gram-positivo che può portare a grave diarrea e colite pseudomembranosa. Secondo Schroeder (2005), ci sono circa 3 milioni di casi all'anno con un tasso di mortalità dell'1-2,5%. È più spesso associato a un uso eccessivo di antibiotici. Secondo Bartlett & Gerding (2008), il 15-25% della diarrea associata agli antimicrobici è causata dal C-difficile.

Lo scopo di questo studio è determinare se il trapianto di microbiota fecale da donatore tramite colonscopia riduce l'infezione refrattaria da C-difficile meglio degli attuali metodi di routine come il trattamento antibiotico continuato. In particolare, ipotizziamo che il trapianto di microbiota fecale tramite colonscopia si tradurrà in un tasso di guarigione C-difficile più elevato nei pazienti affetti rispetto alla cura come al solito in una coorte retrospettiva.

Preoccupazioni attuali con C-difficile

È stato notato un aumento dell'esposizione al C-difficile in ambito ospedaliero, in particolare per i pazienti immunocompromessi. La lunga durata delle spore C-difficile con scarsa capacità dei detergenti di uccidere le spore è una preoccupazione particolare per i pazienti in terapia intensiva e unità di oncologia. Inoltre, sebbene il C-difficile sia stato considerato una malattia acquisita in ospedale, negli ultimi anni si è registrato un aumento dell'infezione da C-difficile acquisita in comunità.

Una preoccupazione è stata espressa da Muto, et al (2005) per quanto riguarda la relazione tra un focolaio inatteso di infezione da C-difficile a seguito di un aumento dell'uso di fluorochinalone. Hanno scoperto che l'esposizione alla levofloxacina era un fattore di rischio indipendente per la diarrea associata a C-difficile e sembrava contribuire in modo sostanziale all'epidemia. Hanno raccomandato l'uso limitato di levofloxacina e degli altri antibiotici implicati per controllare l'epidemia. Nel 2005 il Center for Disease Control (CDC) ha emesso un avviso riguardante un nuovo ceppo altamente tossico di C-difficile resistente agli antibiotici fluorochinoloni.

Uno studio di Sethi, et al, (2010), ha dimostrato la difficoltà nell'eradicare le infezioni da C-difficile. Nel loro studio su cinquantadue pazienti con C-difficile, i batteri sono stati soppressi a livelli non rilevabili nei campioni di feci della maggior parte dei pazienti durante il trattamento. A 1-4 settimane dopo il trattamento, il 56% dei pazienti sottoposti a test dei campioni erano portatori asintomatici di C-difficile. Hanno scoperto che la contaminazione cutanea e la diffusione ambientale di C-difficile spesso persistono al momento della risoluzione della diarrea e che la diffusione ricorrente è comune 1-4 settimane dopo la terapia (58% per contaminazione cutanea e 50%, per diffusione ambientale).

Trattamento con microbiota fecale I microbioti sono batteri benefici e amichevoli. I microbioti producono nutrienti essenziali come gli acidi grassi a catena corta; controllare la crescita delle cellule epiteliali; prevenire la crescita eccessiva di organismi infettivi; aumentare l'immunità intestinale; e prevenire infiammazioni, diarrea e altre condizioni intestinali. Questo ecosistema essenziale fornisce un importante equilibrio tra salute e malattia nel corpo. L'obiettivo del trapianto microbico fecale è ristabilire l'omeostasi microbica fecale con una maggiore diversità microbica.

I trapianti di microbiota fecale sono una direzione relativamente nuova nel trattamento delle infezioni C-difficili (CDI) che sono refrattarie al trattamento antibiotico accettato. In una revisione retrospettiva della cartella clinica di 70 pazienti con CDI ricorrente sottoposti a trapianto fecale eseguito tramite colonscopia, Matilla et al (2011) hanno concluso che il trapianto fecale mediante colonscopia sembra essere un trattamento efficace per CDI ricorrente e anche per CDI ricorrente causata da il ceppo virulento C-difficile 027.

Secondo una revisione sistematica della letteratura, in 317 pazienti trattati in 27 serie di casi e segnalazioni, il trapianto di microbiota intestinale ha dimostrato la risoluzione della malattia nel 92% dei casi. Tra le variabili che hanno determinato il successo della procedura c'erano il trattamento prima della procedura, il rapporto tra il donatore e il paziente, la via di instillazione del microbiota fecale e la quantità di soluzione di microbiota fecale erogata. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

È stato condotto uno studio a tre gruppi con 13 partecipanti randomizzati in ciascun gruppo. I risultati hanno dimostrato che i tassi di risoluzione di C-difficile erano (81%) per il gruppo vancomicina con successivo trapianto fecale da donatore tramite tubo nasoduodenale; (31%) solo gruppo vancomicina; e (23%) vancomicina con gruppo lavaggio intestinale; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

In un rapporto pubblicato sugli atti di un gruppo di lavoro canadese per discutere le questioni del trapianto di microbiota fecale, sono state avanzate molte preoccupazioni importanti, tra cui la necessità di screening dei donatori, la standardizzazione del materiale di trapianto fecale del donatore e l'uso di materiale biologico come un farmaco approvato (Allen-Vercoe, et al, 2012). Questi problemi devono essere affrontati in qualsiasi studio per garantire che la sicurezza del paziente e l'affidabilità dello studio siano in prima linea nella determinazione dell'efficacia del trapianto fecale per il trattamento delle infezioni da C-difficile refrattarie al trattamento antibiotico approvato.

Metodi

Questo studio è uno studio interventistico campione di convenienza a un gruppo con una componente qualitativa.

Reclutamento Il reclutamento attivo comporterà spiegazioni individuali con pazienti ricoverati presso un ospedale comunitario e pazienti ambulatoriali che presentano uno dei medici dello studio per la cura dell'infezione refrattaria da C-difficile.

Procedure I. Partecipanti

Un paziente:

1. I pazienti devono avere almeno 18 anni di età
2. Il paziente deve avere un test positivo per C. difficile entro i 10 giorni precedenti la procedura.
3. Sintomi continui di infezione da c-difficile
4. I pazienti devono aver fallito almeno due cicli di terapia antibiotica appropriata affinché C. diff sia un candidato per questa procedura.
5. Occorre ottenere il consenso informato.
6. Tutti gli antibiotici devono essere sospesi almeno 72 ore prima dell'infusione. Il paziente può continuare con gli inibitori della pompa protonica (PPI), ma il loro uso deve essere annotato prima e dopo il trapianto.
7. Il giorno prima della procedura verrà fornita una preparazione standard per la colonscopia (solo regime lassativo e liquidi limpidi).
8. Il paziente deve fornire un frullatore pulito e asciutto che verrà utilizzato per miscelare la miscela di feci. Il frullatore sarà eliminato dopo l'uso e non sarà riutilizzato.

B. Donatore: se Feci da donatore familiare o acquistato

1. Il donatore deve avere almeno 18 anni.
2. Più stretto è il rapporto tra il donatore e il ricevente, meglio è. Sono preferiti coniugi e conviventi, parenti di primo grado o familiari.
3. I donatori non devono avere precedenti di epatite B o C, HIV, malattia trasmissibile recente, incarcerazione, comportamento sessuale ad alto rischio, malattia infiammatoria intestinale, neoplasie gastrointestinali o polipi del colon. Potrebbero non aver viaggiato in un'area nota per essere endemica per malattie diarroiche negli ultimi 6 mesi, non aver assunto antibiotici negli ultimi 3 mesi per qualsiasi motivo o aver assunto farmaci immunosoppressori o chemioterapia.
4. I donatori devono risultare negativi per epatite B e C e HIV e avere campioni di feci negativi per C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, ovuli e parassiti, altri batteri patogeni, antigene di giardia e antigene di criptosporidio entro 10 giorni prima della procedura.
5. Il consenso informato deve essere ottenuto dal donatore.

II. Ambiente A. Un Laboratorio di Gastroenterologia in un ospedale non didattico per acuti da 377 posti letto.

III. Procedura A. Prima della procedura

1. Verificare l'ordine del medico per la terapia di ricolonizzazione intestinale (o batterioterapia fecale) tramite colonscopia.

2. Le feci del donatore devono essere portate in ospedale in un contenitore approvato, ricevute dal personale ospedaliero, etichettate con il nome del donatore, il nome del ricevente e il numero della cartella clinica del ricevente e inviate all'endoscopia per la preparazione della procedura.

   a) Le feci del donatore devono essere formate e di quantità adeguata. b) Le feci del donatore devono essere raccolte il più vicino possibile all'instillazione, preferibilmente entro 6-8 ore dalla procedura.

3. Il consenso informato deve essere ottenuto dal donatore e dal ricevente. B. Preparazione del campione del donatore

1. I dispositivi di protezione individuale (maschera, protezione per gli occhi, camice e guanti) devono essere indossati durante tutta la procedura di preparazione
2. Mescolare feci e soluzione salina normale non batteriostatica in un frullatore fino a quando le feci raggiungono una consistenza liquida e liquida. Aggiungere più soluzione fisiologica non batteriostatica fino a raggiungere la consistenza desiderata. Le feci devono essere miscelate alla consistenza approssimativa di un frappè.
3. Filtrare la soluzione fecale in un contenitore sterile con 6 strati di tamponi di garza, rimuovendo quanto più particolato possibile
4. Grandi volumi di 300-700 ml devono essere utilizzati per il rilascio attraverso il colonscopio nel cieco o nell'ileo terminale.
5. Il contenitore con liquame fecale deve essere etichettato con le informazioni di identificazione del ricevente e consegnato immediatamente al letto del paziente per l'instillazione.

C. Instillazione tramite colonscopia

1. La miscela di feci viene somministrata nell'ileo terminale e nel cieco attraverso il canale bioptico di un colonscopio mentre il paziente è sedato.

1. Attrezzatura:

   (1) 5 siringhe (almeno 60 cc ciascuna) (2) Gelatina K-Y o lubrificante idrosolubile (3) Tamponi Chux (4) Guanti da esame

2. Completa igiene delle mani.
3. Verificare il paziente corretto utilizzando due identificatori del paziente.
4. Indossare i guanti e posizionare un telo/chux sotto i glutei del paziente.
5. Somministrare 300-700 ml di liquame attraverso il canale bioptico del colonscopio con una siringa a stantuffo.
6. Smaltire eventuali liquami rimanenti nella toilette. Lo smaltimento dei rifiuti.
7. Rimuovere i guanti e completare l'igiene delle mani.

8. Documento

   1. Data e ora della procedura
   2. Quantità di liquame fecale somministrato.
   3. Risultati e risposta dei pazienti alla procedura.
   4. Osservare il paziente per almeno 15-30 minuti, fino a quando VS non è stabile.

   Misurazione e raccolta dati

   1. Tutti i pazienti dello studio terranno un diario delle feci per i 30 giorni successivi al trapianto annotando il numero di feci, il tempo di passaggio, il carattere delle feci e qualsiasi cambiamento nella qualità della vita dei pazienti.
   2. Tutti i pazienti dello studio saranno sottoposti a un test per la determinazione della tossina di C. difficile a 14 giorni e 28 giorni dopo la procedura per prescrizione medica. Il test per C. difficile può essere condotto utilizzando uno dei tre metodi seguenti: PCR, Illumegene o EIA.
   3. La recidiva di C. difficile è determinata dai test, dai segni e dai sintomi di C. difficile, nonché dalla consistenza delle feci prodotte.
   4. I pazienti dello studio saranno contattati a 7, 14 e 28 giorni dopo la procedura per qualsiasi dubbio. Una busta autoindirizzata verrà fornita ai partecipanti allo studio per restituire il registro post-procedure completato al gruppo di ricerca dopo 28 giorni.

   5. Le registrazioni dei pazienti sottoposti a questa procedura saranno conservate dal team di ricerca in un luogo sicuro.

      Analisi L'analisi dei dati sarà completata utilizzando misure di tendenza centrale e percentuali grezze. I risultati delle telefonate post-procedurali ei registri dei pazienti saranno analizzati utilizzando misure qualitative basate sulla fenomenologia e misure di tendenza centrale per aspetti quantitativi.