Reducción de la infección por C-difficile mediante trasplante de heces (FMT)

Fondo

Clostridium-difficile (C-difficile) es una bacteria anaerobia grampositiva formadora de esporas que puede provocar diarrea grave y colitis pseudomembranosa. Según Schroeder (2005), anualmente se presentan aproximadamente 3 millones de casos con una tasa de mortalidad de 1-2,5 %. Con mayor frecuencia se asocia con el uso excesivo de antibióticos. Según Bartlett & Gerding (2008), el 15-25% de la diarrea asociada a antimicrobianos es causada por C-difficile.

El propósito de este estudio es determinar si el trasplante de microbiota fecal de donante mediante colonoscopia reduce la infección refractaria por C-difficile mejor que los métodos de rutina actuales, como el tratamiento continuo con antibióticos. Específicamente, planteamos la hipótesis de que el trasplante de microbiota fecal mediante colonoscopia dará como resultado una mayor tasa de curación de C-difficile en pacientes afectados en comparación con la atención habitual en una cohorte retrospectiva.

Preocupaciones actuales con C-difficile

Se ha observado un aumento en la exposición a C-difficile en entornos hospitalarios, especialmente para pacientes inmunocomprometidos. La larga vida de las esporas de C-difficile con poca capacidad para que los agentes de limpieza eliminen las esporas es una preocupación particular para los pacientes en unidades de oncología y cuidados intensivos. Además, aunque C-difficile se ha considerado una enfermedad adquirida en el hospital, ha habido un aumento en la infección por C-difficile adquirida en la comunidad en los últimos años.

Muto, et al (2005) expresaron una preocupación con respecto a la relación entre un brote inesperado de infección por C-difficile luego de un aumento en el uso de fluoroquinalona. Descubrieron que la exposición a la levofloxacina era un factor de riesgo independiente para la diarrea asociada con C-difficile y parecía contribuir sustancialmente al brote. Recomendaron el uso restringido de levofloxacina y los otros antibióticos implicados para controlar el brote. En 2005, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) emitió una advertencia sobre una nueva cepa altamente tóxica de C-difficile que era resistente a los antibióticos de fluoroquinalona.

Un estudio de Sethi, et al, (2010), demostró la dificultad de erradicar las infecciones por C-difficile. En su estudio de cincuenta y dos pacientes con C-difficile, la bacteria fue suprimida a niveles indetectables en las muestras de heces de la mayoría de los pacientes durante el tratamiento. De 1 a 4 semanas después del tratamiento, el 56 % de los pacientes en los que se analizaron las muestras eran portadores asintomáticos de C-difficile. Encontraron que la contaminación de la piel y la excreción ambiental de C-difficile a menudo persisten en el momento de la resolución de la diarrea, y la excreción recurrente es común de 1 a 4 semanas después de la terapia (58 % por contaminación de la piel y 50 % por excreción ambiental).

Tratamiento con microbiota fecal Las microbiotas son bacterias amigables y beneficiosas. Las microbiotas producen nutrientes esenciales como los ácidos grasos de cadena corta; controlar el crecimiento de células epiteliales; prevenir el crecimiento excesivo de organismos infecciosos; aumentar la inmunidad intestinal; y prevenir la inflamación, la diarrea y otras condiciones intestinales. Este ecosistema esencial proporciona un equilibrio importante entre la salud y la enfermedad en el cuerpo. El objetivo del trasplante microbiano fecal es restablecer la homeostasis microbiana fecal con una mayor diversidad microbiana.

Los trasplantes de microbiota fecal son una dirección relativamente nueva en el tratamiento de infecciones por C-difficile (CDI) que son refractarias al tratamiento con antibióticos aceptado. En una revisión retrospectiva de registros médicos de 70 pacientes con CDI recurrente que se habían sometido a un trasplante fecal realizado mediante colonoscopia, Matilla, et al (2011) concluyeron que el trasplante fecal mediante colonoscopia parece ser un tratamiento eficaz para la CDI recurrente y también para la CDI recurrente causada por la virulenta cepa C-difficile 027.

Según una revisión sistemática de la literatura, en 317 pacientes tratados en 27 series de casos e informes, el trasplante de microbiota intestinal demostró la resolución de la enfermedad en el 92 % de los casos. Entre las variables que determinaron el éxito del procedimiento estaban el tratamiento previo al procedimiento, la relación del donante con el paciente, la vía de instilación de microbiota fecal y la cantidad de solución de microbiota fecal administrada. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

Se realizó un estudio de tres grupos con 13 participantes asignados al azar a cada grupo. Los resultados demostraron que las tasas de resolución de C-difficile fueron (81 %) para el grupo de vancomicina con trasplante fecal de donante posterior mediante sonda nasoduodenal; (31%) grupo de vancomicina sola; y (23%) vancomicina con grupo de lavado intestinal; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

En un informe publicado de los procedimientos de un grupo de trabajo canadiense para discutir los problemas del trasplante de microbiota fecal, se plantearon muchas preocupaciones importantes, incluida la necesidad de la detección de donantes, la estandarización del material de trasplante fecal del donante y el uso de material biológico como un -fármaco aprobado (Allen-Vercoe, et al, 2012). Estos problemas deben abordarse en cualquier estudio para garantizar que la seguridad del paciente y la confiabilidad del estudio estén a la vanguardia en la determinación de la efectividad del trasplante fecal para tratar las infecciones por C-difficile que son refractarias al tratamiento con antibióticos aprobado.

Métodos

Este estudio es un estudio intervencionista de muestra de conveniencia de un grupo con un componente cualitativo.

Reclutamiento El reclutamiento activo implicará explicaciones uno a uno con pacientes internados en un hospital comunitario y pacientes ambulatorios que presenten a uno de los médicos del estudio para el cuidado de la infección refractaria por C-difficile.

Procedimientos I. Participantes

Un paciente:

1. Los pacientes deben tener 18 años de edad o más.
2. El paciente debe tener una prueba positiva de C. difficile dentro de los 10 días anteriores al procedimiento.
3. Síntomas continuos de infección por c-difficile
4. Los pacientes deben haber fallado al menos en dos ciclos de terapia antibiótica adecuada para C. diff para ser candidatos para este procedimiento.
5. Se debe obtener el consentimiento informado.
6. Todos los antibióticos deben descontarse al menos 72 horas antes de la infusión. El paciente puede continuar con los inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero su uso debe anotarse antes y después del trasplante.
7. Se le dará una preparación estándar para la colonoscopia el día anterior al procedimiento (régimen de laxantes y líquidos claros solamente).
8. El paciente debe proporcionar una licuadora limpia y seca que se utilizará para mezclar la mezcla de heces. La licuadora se desechará después de su uso y no se volverá a utilizar.

B. Donante: si es heces de donante familiar versus comprada

1. El donante debe tener 18 años de edad o más.
2. Cuanto más estrecha sea la relación entre el donante y el receptor, mejor. Se prefieren cónyuges y parejas, parientes de primer grado o miembros del hogar.
3. Los donantes no deben tener antecedentes de hepatitis B o C, VIH, enfermedades transmisibles recientes, encarcelamiento, comportamiento sexual de alto riesgo, enfermedad inflamatoria intestinal, malignidad gastrointestinal o pólipos de colon. Es posible que no hayan viajado a un área conocida por ser endémica de enfermedades diarreicas en los últimos 6 meses, que no hayan tomado antibióticos en los últimos 3 meses por cualquier motivo, o que estén tomando medicamentos inmunosupresores o quimioterapia.
4. Los donantes deben dar negativo para hepatitis B y C y VIH, y tener muestras de heces negativas para C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, óvulos y parásitos, otras bacterias patógenas, antígeno de giardia y antígeno de cryptosporidium dentro de los 10 días anteriores al procedimiento.
5. Se debe obtener el consentimiento informado del donante.

II. Entorno A. Un laboratorio de gastroenterología en un hospital no docente de cuidados agudos con 377 camas.

tercero Procedimiento A. Antes del procedimiento

1. Verifique la orden del médico para la terapia de recolonización intestinal (o bacterioterapia fecal) a través de una colonoscopia.

2. Las heces del donante deben llevarse al hospital en un recipiente aprobado, ser recibidas por el personal del hospital, etiquetadas con el nombre del donante, el nombre del receptor y el número de registro médico del receptor y enviadas a Endoscopía para su preparación para el procedimiento.

   a) Las heces del donante deben estar formadas y en cantidad adecuada. b) Las heces del donante deben recolectarse lo más cerca posible de la instilación, preferiblemente dentro de las 6 a 8 horas posteriores al procedimiento.

3. Se debe obtener el consentimiento informado del donante y del receptor. B. Preparación de la muestra del donante

1. Se debe usar equipo de protección personal (máscara, protección para los ojos, bata y guantes) durante todo el procedimiento de preparación.
2. Mezcle las heces y la solución salina normal no bacteriostática en una licuadora hasta que las heces alcancen una consistencia de suspensión líquida. Agregue más solución salina normal no bacteriostática hasta lograr la consistencia deseada. Las heces deben mezclarse hasta obtener la consistencia aproximada de un batido.
3. Filtre la solución de heces en un recipiente estéril con 6 capas de gasas, eliminando la mayor cantidad posible de partículas.
4. Se deben usar grandes volúmenes de 300-700 ml para la administración a través del colonoscopio en el ciego o el íleon terminal.
5. El recipiente con la suspensión fecal debe etiquetarse con la información de identificación de los destinatarios y entregarse inmediatamente al lado de la cama para la instilación.

C. Instilación vía colonoscopia

1. La mezcla de heces se administra en el íleon terminal y el ciego a través del canal de biopsia de un colonoscopio mientras el paciente está sedado.

1. Equipo:

   (1) 5 jeringas (de al menos 60 cc cada una) (2) gelatina K-Y o lubricante soluble en agua (3) almohadillas Chux (4) guantes de examen

2. Higiene completa de manos.
3. Verifique al paciente correcto usando dos identificadores de paciente.
4. Póngase guantes y coloque un paño/chux debajo de las nalgas del paciente.
5. Administre 300-700 ml de suspensión a través del canal de biopsia del colonoscopio con una jeringa de émbolo.
6. Deseche cualquier lechada sobrante en el inodoro. Deseche los desechos.
7. Quítese los guantes y complete la higiene de manos.

8. Documento

   1. Fecha y hora del procedimiento
   2. Cantidad de suspensión fecal administrada.
   3. Resultados y respuesta de los pacientes al procedimiento.
   4. Observe al paciente durante al menos 15-30 minutos, hasta que los VS se estabilicen.

   Medición y recopilación de datos

   1. Todos los pacientes del estudio llevarán un diario de heces durante los 30 días posteriores al trasplante, anotando la cantidad de heces, el tiempo de paso, el carácter de las heces y cualquier cambio en la calidad de vida de los pacientes.
   2. A todos los pacientes del estudio se les realizará una prueba de determinación de toxina C. difficile a los 14 días y 28 días después del procedimiento por orden médica. Las pruebas de C. difficile se pueden realizar mediante uno de tres métodos: PCR, Illumegene o EIA.
   3. La recurrencia de C. difficile está determinada por las pruebas, signos y síntomas de C. difficile, así como por la consistencia de las heces producidas.
   4. Se contactará a los pacientes del estudio a los 7, 14 y 28 días después del procedimiento para cualquier inquietud. Se proporcionará un sobre autodirigido a los participantes del estudio para que devuelvan su registro completo posterior a los procedimientos al equipo de investigación después de 28 días.

   5. El equipo de investigación mantendrá los registros de los pacientes que se sometan a este procedimiento en un lugar seguro.

      Análisis El análisis de datos se completará utilizando medidas de tendencia central y porcentajes brutos. Los resultados de las llamadas telefónicas posteriores al procedimiento y los registros de los pacientes se analizarán utilizando medidas cualitativas basadas en la fenomenología y medidas de tendencia central para los aspectos cuantitativos.