Reduksjon av C-difficile-infeksjon ved bruk av avføringstransplantasjon (FMT)

Bakgrunn

Clostridium-difficile (C-difficile) er en grampositiv anaerob sporedannende bakterie som kan føre til alvorlig diaré og pseudomembranøs kolitt. I følge Schroeder (2005) er det ca. 3 millioner tilfeller årlig med en dødelighet på 1-2,5 %. Det er oftest forbundet med overforbruk av antibiotika. I følge Bartlett & Gerding (2008) er 15-25 % av antimikrobiell assosiert diaré forårsaket av C-difficile.

Hensikten med denne studien er å finne ut om donorfekal mikrobiotatransplantasjon via koloskopi reduserer refraktær C-difficile-infeksjon bedre enn dagens rutinemetoder som fortsatt antibiotikabehandling. Spesifikt antar vi at fekal mikrobiotatransplantasjon via koloskopi vil resultere i en høyere C-difficile kurrate hos berørte pasienter sammenlignet med omsorg som vanlig i en retrospektiv kohort.

Aktuelle bekymringer med C-difficile

En økning i eksponering for C-difficile i sykehusmiljøer, spesielt for immunkompromitterte pasienter, har blitt notert. Den lange levetiden til C-difficile-sporer med dårlig evne for rengjøringsmidler til å drepe sporene er en spesiell bekymring for pasienter ved intensivavdelinger og onkologiske enheter. I tillegg, selv om C-difficile har blitt ansett som en sykehuservervet sykdom, har det vært en økning i samfunnservervet C-difficile-infeksjon de siste årene.

En bekymring ble uttrykt av Muto, et al (2005) angående sammenhengen mellom et uventet utbrudd av C-difficile-infeksjon etter en økning i bruk av fluorokinalon. De fant at eksponering for levofloxacin var en uavhengig risikofaktor for C-difficile-assosiert diaré og så ut til å bidra vesentlig til utbruddet. De anbefalte begrenset bruk av levofloksacin og de andre impliserte antibiotikaene for å kontrollere utbruddet. I 2005 ga Center for Disease Control (CDC) ut en advarsel angående en ny, svært giftig stamme av C-difficile som var resistent mot fluorokinalon-antibiotika.

En studie av Sethi, et al, (2010), demonstrerte vanskeligheten med å utrydde C-difficile-infeksjoner. I deres studie av femtito pasienter med C-difficile, ble bakteriene undertrykt til uoppdagelige nivåer i avføringsprøver fra de fleste pasienter under behandlingen. 1-4 uker etter behandling var 56 % av pasientene som fikk testet prøver asymptomatiske bærere av C-difficile. De fant at hudforurensning og miljøavfall av C-difficile ofte vedvarer på tidspunktet for opphør av diaré, og tilbakevendende utsletting er vanlig 1-4 uker etter behandling (58 % for hudforurensning og 50 % for miljøskade).

Behandling med fekal mikrobiota Mikrobioter er vennlige, nyttige bakterier. Mikrobioter produserer essensielle næringsstoffer som kortkjedede fettsyrer; kontrollere epitelcellevekst; forhindre overvekst av smittsomme organismer; øke intestinal immunitet; og forhindrer betennelse, diaré og andre tarmtilstander. Dette essensielle økosystemet gir en viktig balanse mellom helse og sykdom i kroppen. Målet for fekal mikrobiell transplantasjon er å reetablere fekal mikrobiell homeostase med økt mikrobiell mangfold.

Fekal mikrobiotatransplantasjon er en relativt ny retning i behandling av C-difficile-infeksjoner (CDI) som er motstandsdyktige mot akseptert antibiotikabehandling. I en retrospektiv journalgjennomgang av 70 pasienter med tilbakevendende CDI som hadde gjennomgått fekal transplantasjon utført via koloskopi, konkluderte Matilla, et al (2011) at fekal transplantasjon gjennom koloskopi ser ut til å være en effektiv behandling for tilbakevendende CDI og også for tilbakevendende CDI forårsaket av den virulente C-difficile 027-stammen.

I følge en systematisk gjennomgang av litteraturen, hos 317 pasienter behandlet på tvers av 27 kasusserier og rapporter, viste intestinal mikrobiotatransplantasjon sykdomsoppløsning i 92 % av tilfellene. Blant variablene som avgjorde prosedyresuksess var behandling før prosedyren, forholdet mellom donor og pasienten, vei for instillasjon av fekal mikrobiota og mengde av fekal mikrobiotaløsning som ble levert. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

En studie med tre grupper ble utført med 13 deltakere randomisert til hver gruppe. Resultatene viste oppløsningsrater for C-difficile var (81 %) for vankomycingruppen med påfølgende donorfekal transplantasjon via nasoduodenalt rør; (31 %) vankomycin eneste gruppe; og (23 %) vankomycin med tarmskyllingsgruppe; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

I en publisert rapport fra en kanadisk arbeidsgruppe for å diskutere problemene med fekal mikrobiotatransplantasjon, ble mange viktige bekymringer tatt opp, inkludert behovet for donorscreening, standardisering av donorfekalt transplantasjonsmateriale og bruken av biologisk materiale som et FN -godkjent legemiddel (Allen-Vercoe, et al, 2012). Disse problemene må tas opp i enhver studie for å sikre at pasientsikkerhet og studiepålitelighet er i forkant i bestemmelsen av effektiviteten av fekal transplantasjon for å behandle C-difficile-infeksjoner som er motstandsdyktige mot godkjent antibiotikabehandling.

Metoder

Denne studien er en intervensjonsstudie med én gruppe bekvemmelighetsutvalg med en kvalitativ komponent.

Rekruttering Aktiv rekruttering vil innebære en-til-en forklaringer med innlagte pasienter ved et kommunalt sykehus og polikliniske pasienter som presenterer en av studielegene for behandling av refraktær C-difficile-infeksjon.

Prosedyrer I. Deltakere

En pasient:

1. Pasienter må være 18 år eller eldre
2. Pasienten må ha en positiv C. difficile-test innen 10 dager før prosedyren.
3. Fortsatt symptomer på c-difficile-infeksjon
4. Pasienter må ha mislyktes i minst to kurs med passende antibiotikabehandling for at C. diff skal være en kandidat for denne prosedyren.
5. Informert samtykke må innhentes.
6. Alle antibiotika må rabatteres minst 72 timer før infusjonen. Pasienten kan fortsette på protonpumpehemmere (PPI), men bruken bør noteres før og etter transplantasjon.
7. En standard koloskopi forberedelse vil bli gitt dagen før prosedyren (kun avføringsmiddel og klare væsker).
8. Pasienten må sørge for en ren, tørr blender som skal brukes til å blande avføringsblandingen. Blenderen vil bli kastet etter bruk og vil ikke bli gjenbrukt.

B. Donor: hvis familiær versus kjøpt donoravføring

1. Giveren må være 18 år eller eldre.
2. Jo tettere forholdet mellom giver og mottaker er, jo bedre. Ektefeller og partnere, første grads slektninger eller husstandsmedlemmer foretrekkes.
3. Donorer må ikke ha noen historie med hepatitt B eller C, HIV, nylig smittsom sykdom, fengsling, høyrisiko seksuell atferd, inflammatorisk tarmsykdom, gastrointestinal malignitet eller kolonpolypper. De har kanskje ikke reist et område som er kjent for å være endemisk for diarésykdommer i løpet av de siste 6 månedene, tatt antibiotika i løpet av de siste 3 månedene av noen grunn, eller vært på immunsuppressive medisiner eller kjemoterapi.
4. Donorer må teste negativt for hepatitt B og C og HIV, og ha avføringsprøver som er negative for C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, egg og parasitter, andre patogene bakterier, giardia-antigen og cryptosporidium-antigen innen 10 dager før prosedyren.
5. Informert samtykke må innhentes fra giveren.

II. Innstilling A. Et gastroenterologisk laboratorium i et akuttsykehus med 377 senger.

III. Prosedyre A. Før prosedyre

1. Bekreft legens ordre for tarmrekoloniseringsterapi (eller fekal bakterioterapi) via koloskopi.

2. Avføring fra donor skal bringes inn til sykehuset i godkjent beholder, mottas av sykehuspersonalet, merkes med donors navn, mottakers navn og mottakers journalnummer og sendes til Endoskopi for forberedelse til prosedyre.

   a) Avføringen fra donor bør være dannet og i tilstrekkelig mengde. b) Avføringen fra donor bør samles så nært til instillasjon som mulig, helst innen 6-8 timer etter prosedyren.

3. Informert samtykke må innhentes fra giver og mottaker. B. Klargjøring av donorprøve

1. Personlig verneutstyr (maske, øyevern, kappe og hansker) skal brukes under hele forberedelsesprosedyren
2. Bland avføring og ikke-bakteriostatisk vanlig saltvann i en blender til avføringen når en flytende slurry-konsistens. Tilsett mer ikke-bakteriostatisk normal saltvann til ønsket konsistens oppnås. Avføringen skal blandes til den omtrentlige konsistensen til en milkshake.
3. Filtrer avføringsløsning i en steril beholder med 6 lag med gasbind, fjern så mye partikler som mulig
4. Store volumer på 300-700 ml bør brukes for levering gjennom koloskopet inn i blindtarmen eller terminal ileum.
5. Beholder med fekal oppslemming må merkes med mottakerens identifikasjonsinformasjon og leveres umiddelbart til sengen for drypping.

C. Instillasjon via koloskopi

1. Avføringsblanding administreres inn i terminal ileum og blindtarm gjennom biopsikanalen til et koloskop mens pasienten er bedøvet.

1. Utstyr:

   (1) 5 sprøyter (minst 60 cc hver) (2) K-Y gelé eller vannløselig smøremiddel (3) Chux pads (4) Eksamenshansker

2. Fullstendig håndhygiene.
3. Bekreft riktig pasient ved å bruke to pasientidentifikatorer.
4. Ta på hansker og legg en drapere/chux under pasientens rumpa.
5. Administrer 300-700 ml slurry gjennom biopsikanalen i koloskopet med en stempelsprøyte.
6. Kast rester av slurry i toalettet. Kast avfall.
7. Fjern hansker og fullfør håndhygiene.

8. Dokument

   1. Dato og tidspunkt for prosedyren
   2. Mengde avføringsslurry administrert.
   3. Resultater og pasientrespons på prosedyre.
   4. Observer pasienten i minst 15-30 minutter, til VS er stabile.

   Måling og datainnsamling

   1. Alle studiepasienter vil føre en avføringsdagbok i de 30 dagene etter transplantasjonen og notere antall avføringer, tidspunkt for passasje, karakter av avføring og eventuelle endringer i pasientens livskvalitet.
   2. Alle studiepasienter vil ha en C. difficile-toksinbestemmelsestest 14 dager og 28 dager etter prosedyren i henhold til legens ordre. C. difficile-testing kan utføres ved hjelp av en av tre metoder: PCR, Illumegene eller EIA.
   3. Tilbakefall av C. difficile bestemmes av C. difficile tester, tegn og symptomer, samt konsistensen av avføring produsert.
   4. Studiepasienter vil bli kontaktet 7, 14 og 28 dager etter prosedyren for eventuelle bekymringer. En selvadressert konvolutt vil bli gitt til studiedeltakerne for å returnere den fullførte post-prosedyreloggen til forskerteamet etter 28 dager.

   5. Journaler for pasienter som gjennomgår denne prosedyren vil bli oppbevart av forskningsteamet på et sikkert sted.

      Analyse Dataanalyse vil bli fullført ved å bruke mål på sentral tendens og råprosent. Resultatene av telefonsamtalene etter prosedyren og pasientloggene vil bli analysert ved hjelp av kvalitative mål basert på fenomenologi og mål på sentral tendens for kvantitative aspekter.