Reduktion af C-Difficile-infektion ved brug af afføringstransplantation (FMT)

Baggrund

Clostridium-difficile (C-difficile) er en grampositiv anaerob sporedannende bakterie, der kan føre til svær diarré og pseudomembranøs colitis. Ifølge Schroeder (2005) er der ca. 3 millioner tilfælde årligt med en dødelighed på 1-2,5 %. Det er oftest forbundet med overforbrug af antibiotika. Ifølge Bartlett & Gerding (2008) er 15-25 % af antimikrobiel-associeret diarré forårsaget af C-difficile.

Formålet med denne undersøgelse er at afgøre, om donor fækal mikrobiotatransplantation via koloskopi reducerer refraktær C-difficile infektion bedre end nuværende rutinemetoder såsom fortsat antibiotikabehandling. Specifikt antager vi, at fækal mikrobiotatransplantation via koloskopi vil resultere i en højere C-difficile helbredelsesrate hos berørte patienter versus pleje som normalt i en retrospektiv kohorte.

Aktuelle bekymringer med C-difficile

En stigning i C-difficile eksponering i hospitalsmiljøer, især for immunkompromitterede patienter, er blevet bemærket. Den lange levetid for C-difficile sporer med dårlig evne for rengøringsmidler til at dræbe sporerne er en særlig bekymring for patienter på intensivafdelinger og onkologiske afdelinger. Hertil kommer, at selvom C-difficile er blevet betragtet som en hospitalserhvervet sygdom, har der været en stigning i samfundserhvervet C-difficile infektion med de sidste par år.

Muto et al (2005) udtrykte en bekymring vedrørende forholdet mellem et uventet udbrud af C-difficile-infektion efter en stigning i brugen af ​​fluoroquinalon. De fandt, at eksponering for levofloxacin var en uafhængig risikofaktor for C-difficile-associeret diarré og så ud til at bidrage væsentligt til udbruddet. De anbefalede begrænset brug af levofloxacin og de andre implicerede antibiotika for at kontrollere udbruddet. I 2005 udsendte Center for Disease Control (CDC) en advarsel vedrørende en ny, meget giftig stamme af C-difficile, der var resistent over for fluoroquinalon-antibiotika.

En undersøgelse af Sethi, et al, (2010), viste vanskeligheden ved at udrydde C-difficile infektioner. I deres undersøgelse af 52 patienter med C-difficile blev bakterierne undertrykt til uopdagelige niveauer i afføringsprøver fra de fleste patienter under behandlingen. 1-4 uger efter behandlingen var 56 % af de patienter, der fik testet prøver, asymptomatiske bærere af C-difficile. De fandt ud af, at hudkontaminering og miljømæssig udskillelse af C-difficile ofte fortsætter på tidspunktet for opløsning af diarré, og tilbagevendende udskillelse er almindelig 1-4 uger efter behandlingen (58 % for hudkontaminering og 50 % for miljømæssig udskillelse).

Behandling med fækal mikrobiota Mikrobiotaer er venlige, gavnlige bakterier. Mikrobiotaer producerer essentielle næringsstoffer såsom kortkædede fedtsyrer; kontrollere epitelcellevækst; forhindre overvækst af smitsomme organismer; øge tarmens immunitet; og forebygge betændelse, diarré og andre tarmtilstande. Dette essentielle økosystem giver en vigtig balance mellem sundhed og sygdom i kroppen. Målet for fækal mikrobiel transplantation er at genetablere fækal mikrobiel homeostase med øget mikrobiel diversitet.

Fækale mikrobiotatransplantationer er en relativt ny retning i behandlingen af ​​C-difficile infektioner (CDI), som er modstandsdygtige over for accepteret antibiotikabehandling. I en retrospektiv journalgennemgang af 70 patienter med recidiverende CDI, som havde gennemgået fækal transplantation udført via koloskopi, konkluderede Matilla, et al (2011), at fækal transplantation gennem koloskopi synes at være en effektiv behandling for recidiverende CDI og også for recidiverende CDI forårsaget af den virulente C-difficile 027-stamme.

Ifølge en systematisk gennemgang af litteraturen viste tarmmikrobiotatransplantation hos 317 patienter behandlet på tværs af 27 case-serier og rapporter sygdomsopløsning i 92 % af tilfældene. Blandt de variabler, der afgjorde procedurens succes, var behandling forud for proceduren, donorens forhold til patienten, indføringsvejen for fækal mikrobiota og mængden af ​​afgivet fækal mikrobiotaopløsning. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

Et studie i tre grupper blev udført med 13 deltagere randomiseret til hver gruppe. Resultater påviste opløsningsrater for C-difficile var (81%) for vancomycingruppen med efterfølgende donorfækal transplantation via nasoduodenalt rør; (31%) kun vancomycingruppe; og (23%) vancomycin med tarmskylningsgruppe; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

I en offentliggjort rapport om arbejdet fra en canadisk arbejdsgruppe for at diskutere spørgsmålene om fækal mikrobiotatransplantation blev mange vigtige bekymringer fremført, herunder behovet for donorscreening, standardisering af donorfækalt transplantationsmateriale og brugen af ​​biologisk materiale som et FN -godkendt lægemiddel (Allen-Vercoe, et al, 2012). Disse spørgsmål skal behandles i enhver undersøgelse for at sikre, at patientsikkerhed og undersøgelsespålidelighed er i højsædet ved bestemmelsen af ​​effektiviteten af ​​fækal transplantation til behandling af C-difficile-infektioner, der er modstandsdygtige over for godkendt antibiotikabehandling.

Metoder

Denne undersøgelse er en en-gruppes bekvemmelighedsprøve interventionsundersøgelse med en kvalitativ komponent.

Rekruttering Aktiv rekruttering vil involvere en-til-en forklaringer med indlagte patienter på et kommunalt hospital og ambulante patienter, der præsenterer en af ​​undersøgelsens læger for behandling af refraktær C-difficile infektion.

Procedurer I. Deltagere

A. Patient:

1. Patienter skal være 18 år eller ældre
2. Patienten skal have en positiv C. difficile-test inden for de 10 dage før proceduren.
3. Fortsatte symptomer på c-difficile infektion
4. Patienter skal have fejlet i mindst to forløb med passende antibiotikabehandling, for at C. diff er en kandidat til denne procedure.
5. Der skal indhentes informeret samtykke.
6. Alle antibiotika skal fraregnes mindst 72 timer før infusionen. Patienten kan fortsætte med protonpumpehæmmere (PPI'er), men deres brug bør noteres før og efter transplantation.
7. En standard koloskopi forberedelse vil blive givet dagen før proceduren (kun afføringsmiddel og klare væsker).
8. Patienten skal sørge for en ren, tør blender, der skal bruges til at blande afføringsblandingen. Blenderen kasseres efter brug og vil ikke blive genbrugt.

B. Donor: hvis familie versus købt donor afføring

1. Donoren skal være 18 år eller ældre.
2. Jo tættere relationen er mellem donor og modtager jo bedre. Ægtefæller og partnere, første grads slægtninge eller husstandsmedlemmer foretrækkes.
3. Donorer må ikke have nogen historie med hepatitis B eller C, HIV, nylig overførbar sygdom, fængsling, højrisiko seksuel adfærd, inflammatorisk tarmsygdom, mave-tarm-malignitet eller colonpolypper. De har muligvis ikke rejst et område, der vides at være endemisk for diarrésygdomme inden for de sidste 6 måneder, har taget antibiotika inden for de sidste 3 måneder af nogen grund, eller har været på immunsuppressiv medicin eller kemoterapi.
4. Donorer skal teste negative for hepatitis B og C og HIV og have afføringsprøver negative for C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, æg og parasitter, andre patogene bakterier, giardia-antigen og cryptosporidium-antigen inden for 10 dage før proceduren.
5. Informeret samtykke skal indhentes fra donor.

II. Indstilling A. Et gastroenterologisk laboratorium på et akut 377-sengs ikke-undervisningshospital.

III. Procedure A. Forud for Procedure

1. Bekræft lægens ordre til tarmrekoloniseringsterapi (eller fækal bakterioterapi) via koloskopi.

2. Afføring fra donor skal medbringes til hospitalet i en godkendt beholder, modtages af sygehuspersonalet, mærkes med donorens navn, modtagerens navn og modtagerens journalnummer og sendes til Endoskopi til forberedelse til indgreb.

   a) Afføringen fra donor skal være dannet og i tilstrækkelig mængde. b) Afføringen fra donor skal opsamles så tæt på instillation som muligt, helst inden for 6-8 timer efter proceduren.

3. Informeret samtykke skal indhentes fra donor og modtager. B. Forberedelse af donorprøve

1. Personligt beskyttelsesudstyr (maske, øjenværn, kjole og handsker) skal bæres under hele forberedelsesproceduren
2. Blend afføring og ikke-bakteriostatisk normalt saltvand i en blender, indtil afføring når en flydende opslæmningskonsistens. Tilsæt mere ikke-bakteriostatisk normalt saltvand indtil den ønskede konsistens opnås. Afføringen skal blendes til den omtrentlige konsistens af en milkshake.
3. Filtrer afføringsopløsning i en steril beholder med 6 lag gazepuder, og fjern så meget partikler som muligt
4. Store volumener på 300-700 ml bør anvendes til levering gennem koloskopet til blindtarmen eller terminal ileum.
5. Beholder med fækal opslæmning skal mærkes med modtagerens identifikationsoplysninger og leveres straks til sengen til drypning.

C. Instillation via koloskopi

1. Afføringsblanding indgives i den terminale ileum og blindtarmen gennem biopsikanalen på et koloskop, mens patienten er bedøvet.

1. Udstyr:

   (1) 5 sprøjter (mindst 60 cc hver) (2) K-Y gelé eller vandopløseligt smøremiddel (3) Chux puder (4) Eksamenshandsker

2. Fuldstændig håndhygiejne.
3. Bekræft korrekt patient ved at bruge to patientidentifikatorer.
4. Tag handsker på og læg en afdækning/chux under patientens balder.
5. Administrer 300-700 ml gylle gennem koloskopets biopsikanal med en stempelsprøjte.
6. Bortskaf eventuelt resterende gylle i toilettet. Bortskaf affald.
7. Fjern handsker og fuldfør håndhygiejne.

8. Dokument

   1. Dato og tidspunkt for proceduren
   2. Indgivet mængde af fækal opslæmning.
   3. Resultater og patienters respons på proceduren.
   4. Observer patienten i mindst 15-30 minutter, indtil VS er stabile.

   Måling og dataindsamling

   1. Alle undersøgelsespatienter vil føre en afføringsdagbog i de 30 dage efter transplantationen og notere antallet af afføring, passagetidspunkt, afføringens karakter og eventuelle ændringer i patientens livskvalitet.
   2. Alle undersøgelsespatienter vil have en C. difficile-toksinbestemmelsestest 14 dage og 28 dage efter proceduren i henhold til lægeordre. C. difficile-testning kan udføres ved hjælp af en af ​​tre metoder: PCR, Illumegene eller EIA.
   3. Gentagelse af C. difficile bestemmes af C. difficile tests, tegn og symptomer samt konsistensen af ​​produceret afføring.
   4. Undersøgelsespatienter vil blive kontaktet 7, 14 og 28 dage efter proceduren for eventuelle bekymringer. En selvadresseret kuvert vil blive udleveret til forsøgsdeltagerne for at returnere deres afsluttede post-procedure log til forskerholdet efter 28 dage.

   5. Journaler for patienter, der gennemgår denne procedure, vil blive opbevaret af forskerholdet på et sikkert sted.

      Analyse Dataanalyse vil blive afsluttet ved hjælp af mål for central tendens og råprocenter. Resultaterne af telefonopkaldene efter proceduren og patientloggene vil blive analyseret ved brug af kvalitative mål baseret på fænomenologi og mål for central tendens til kvantitative aspekter.