A C-Difficile fertőzés csökkentése székletátültetéssel (FMT)

Háttér

A Clostridium-difficile (C-difficile) egy gram-pozitív anaerob spóraképző baktérium, amely súlyos hasmenéshez és pszeudomembranosus vastagbélgyulladáshoz vezethet. Schroeder (2005) szerint körülbelül 3 millió eset fordul elő évente, és a halálozási arány 1-2,5%. Leggyakrabban az antibiotikumok túlzott használatával járnak együtt. Bartlett és Gerding (2008) szerint az antimikrobiális szerekkel összefüggő hasmenések 15-25%-át a C-difficile okozza.

A tanulmány célja annak meghatározása, hogy a donor székletmikrobióta kolonoszkópiával történő átültetése jobban csökkenti-e a refrakter C-difficile fertőzést, mint a jelenlegi rutin módszerek, mint például a folyamatos antibiotikum-kezelés. Konkrétan azt feltételezzük, hogy a kolonoszkópiás bélsár mikrobiota transzplantációja magasabb C-diffficile gyógyulási arányt eredményez az érintett betegekben, mint a retrospektív kohorszban szokásos ellátás.

Jelenlegi gondok a C-difficile-vel kapcsolatban

Megfigyelték a C-difficile expozíció növekedését a kórházi környezetben, különösen a gyengült immunrendszerű betegeknél. A C-difficile spórák hosszú élettartama, mivel a tisztítószerek nem képesek a spórákat elpusztítani, különösen aggasztóak a kritikus ellátásban és az onkológiai osztályokon elhelyezkedő betegek számára. Ezen túlmenően, bár a C-difficile-t kórházban szerzett betegségnek tekintik, az elmúlt néhány évben nőtt a közösségben szerzett C-difficile fertőzések száma.

Muto és munkatársai (2005) aggodalmukat fejezték ki a fluorokinalon-használat növekedését követő váratlan C-difficile fertőzés kitörése közötti kapcsolattal kapcsolatban. Azt találták, hogy a levofloxacin expozíció független kockázati tényező a C-diffficile-vel összefüggő hasmenésben, és úgy tűnik, hogy jelentősen hozzájárult a járvány kitöréséhez. Javasolták a levofloxacin és a többi érintett antibiotikum korlátozott használatát a járvány leküzdésére. 2005-ben a Center for Disease Control (CDC) figyelmeztetést adott ki a C-difficile új, rendkívül mérgező törzsével kapcsolatban, amely rezisztens a fluorokinalon antibiotikumokra.

Sethi és munkatársai (2010) tanulmánya kimutatta a C-difficile fertőzések felszámolásának nehézségeit. Ötvenkét C-difficile-ben szenvedő betegen végzett vizsgálatuk során a baktériumok kimutathatatlan szintre csökkentek a legtöbb beteg székletmintáiban a kezelés alatt. A kezelés után 1-4 héttel a mintákat vizsgált betegek 56%-a tünetmentes C-difficile hordozó volt. Azt találták, hogy a bőr szennyeződése és a C-difficile környezeti leválása gyakran fennáll a hasmenés megszűnésekor, és a terápia után 1-4 héttel gyakori a visszatérő váladékozás (58% a bőrszennyeződés és 50% a környezeti leválás).

Kezelés széklet mikrobiotával A mikrobióták barátságos, jótékony baktériumok. A mikrobióták alapvető tápanyagokat, például rövid szénláncú zsírsavakat termelnek; szabályozzák a hámsejtek növekedését; megakadályozzák a fertőző szervezetek túlszaporodását; fokozza a bélrendszer immunitását; és megelőzi a gyulladást, hasmenést és egyéb bélbetegségeket. Ez az alapvető ökoszisztéma fontos egyensúlyt biztosít az egészség és a betegségek között a szervezetben. A széklet mikrobiális átültetésének célja a széklet mikrobiális homeosztázisának helyreállítása a mikrobiális diverzitással.

A bélsár mikrobiota transzplantációja viszonylag új irányt jelent a C-difficile fertőzések (CDI) kezelésében, amelyek nem ellenállnak az elfogadott antibiotikum-kezelésnek. Matilla és munkatársai (2011) 70 recidiváló CDI-vel rendelkező, kolonoszkópiával végrehajtott székletátültetésen átesett beteg kórlapjának retrospektív áttekintésében arra a következtetésre jutottak, hogy a kolonoszkópiás székletátültetés hatékony kezelésnek tűnik a visszatérő CDI és a kórokozók által okozott visszatérő CDI esetén is. a virulens C-difficile 027 törzs.

Az irodalom szisztematikus áttekintése szerint 27 esetsorozatban és jelentésben kezelt 317 betegnél a bélmikrobióta transzplantáció az esetek 92%-ában a betegség megszűnését mutatta. Az eljárás sikerességét meghatározó változók között szerepelt a beavatkozás előtti kezelés, a donor kapcsolata a beteggel, a széklet mikrobiota becsepegtetési módja és a bejuttatott széklet mikrobiota oldat mennyisége. (Gough, Shaikh és Manges, 2010).

Három csoportos vizsgálatot végeztek, amelyben 13 résztvevőt randomizáltak minden csoportba. Az eredmények azt mutatták, hogy a C-difficile feloldódási aránya (81%) volt a vancomycin csoportban, és ezt követően nasoduodenális szondán keresztül történt a donor széklet átültetése; (31%) csak vankomicin csoport; és (23%) vankomicin bélmosással; p<0,0001 (van Nood és mtsai; 2013).

A széklet mikrobiota transzplantációjával foglalkozó kanadai munkacsoport munkájáról szóló közzétett jelentésben számos fontos aggályt vetettek fel, beleértve a donorok szűrésének szükségességét, a donor székletátültetési anyagának szabványosítását és a biológiai anyagok felhasználását. -jóváhagyott gyógyszer (Allen-Vercoe et al, 2012). Ezekkel a kérdésekkel minden vizsgálatban foglalkozni kell annak biztosítása érdekében, hogy a betegek biztonsága és a vizsgálatok megbízhatósága az élen járjon a székletátültetés hatékonyságának meghatározásában a jóváhagyott antibiotikum-kezelésre ellenálló C-difficile fertőzések kezelésére.

Mód

Ez a tanulmány egy csoportos kényelmi minta intervenciós vizsgálat, kvalitatív komponenssel.

Toborzás Az aktív toborzás magában foglalja a személyes magyarázatot egy közösségi kórház fekvőbetegeivel és a járóbetegekkel, akik bemutatják az egyik vizsgálati orvost a refrakter C-difficile fertőzés ellátására.

Eljárások I. Résztvevők

Egy beteg:

1. A betegeknek 18 éves vagy idősebbnek kell lenniük
2. A betegnek pozitív C. difficile teszttel kell rendelkeznie a beavatkozást megelőző 10 napon belül.
3. A c-difficile fertőzés folyamatos tünetei
4. A betegeknek legalább két megfelelő antibiotikus kezelésen kell átesniük ahhoz, hogy a C. diff jelölt legyen erre az eljárásra.
5. Tájékozott hozzájárulást kell kérni.
6. Minden antibiotikumot le kell adni legalább 72 órával az infúzió beadása előtt. A beteg folytathatja a protonpumpa-gátlók (PPI) szedését, de ezek alkalmazását a transzplantáció előtt és után is fel kell hívni.
7. A szokásos kolonoszkópiás előkészítést a beavatkozás előtti napon adják meg (csak hashajtó kezelés és tiszta folyadékok).
8. A páciensnek tiszta, száraz turmixgépet kell biztosítania, amellyel a székletkeveréket keverni fogják. A turmixgépet használat után eldobjuk, és nem használjuk fel újra.

B. Donor: ha a családi kontra vásárolt donor széklet

1. A donornak 18 éves vagy annál idősebbnek kell lennie.
2. Minél szorosabb a kapcsolat a donor és a recipiens között, annál jobb. A házastársak és élettársak, az elsőfokú rokonok vagy a háztartás tagjai előnyben részesülnek.
3. A donorok kórtörténetében nem szerepelhet hepatitis B vagy C, HIV, közelmúltbeli fertőző betegség, bebörtönzés, magas kockázatú szexuális viselkedés, gyulladásos bélbetegség, gyomor-bélrendszeri rosszindulatú daganat vagy vastagbélpolip. Előfordulhat, hogy az elmúlt 6 hónapban nem jártak olyan területen, ahol a hasmenéses megbetegedések endemikusak voltak, nem szedtek antibiotikumot az elmúlt 3 hónapban bármilyen okból, és nem kaptak immunszuppresszív gyógyszert vagy kemoterápiát.
4. Az eljárást megelőző 10 napon belül a donoroknak negatív eredményt kell adniuk hepatitis B és C és HIV tekintetében, és székletmintákkal kell rendelkezniük C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, petesejtek és paraziták, egyéb kórokozó baktériumok, Giardia antigén és cryptosporidium antigén tekintetében.
5. A donortól tájékozott beleegyezést kell kérni.

II. Berendezés A. Gasztroenterológiai laboratórium egy akut ellátást biztosító 377 ágyas nem oktatói kórházban.

III. Eljárás A. Az eljárást megelőzően

1. Ellenőrizze a bél rekolonizációs terápiára (vagy széklet bakterioterápiára) vonatkozó orvosi rendelését kolonoszkópiával.

2. A donortól származó székletet jóváhagyott edényben kell bevinni a kórházba, a kórházi személyzet átveszi, fel kell tüntetni a donor nevével, a recipiens nevével és a recipiens kórlapszámával, és el kell küldeni az Endoszkópiára, hogy előkészítse a beavatkozást.

   a) A donor székletének megfelelő mennyiségűnek kell lennie. b) A donor székletét a lehető legközelebb kell összegyűjteni az instillációhoz, lehetőleg a beavatkozást követő 6-8 órán belül.

3. A donortól és a recipienstől tájékozott hozzájárulást kell kérni. B. A donor minta előkészítése

1. Személyi védőfelszerelést (maszk, szemvédő, köpeny és kesztyű) kell viselni a felkészülési eljárás során
2. Keverje össze a székletet és a nem bakteriosztatikus normál sóoldatot egy turmixgépben, amíg a széklet el nem éri a folyékony zagy állagát. Adjon hozzá több nem bakteriosztatikus normál sóoldatot, amíg el nem éri a kívánt állagot. A székletet hozzávetőlegesen turmix állagúra kell keverni.
3. Szűrje le a székletoldatot egy steril edénybe 6 réteg gézlappal, távolítsa el a lehető legtöbb részecskét
4. A kolonoszkópon keresztül a vakbélbe vagy a terminális csípőbélbe történő bejuttatáshoz nagy, 300-700 ml-es térfogatot kell használni.
5. A széklet iszapot tartalmazó tartályt fel kell címkézni a címzett azonosítására vonatkozó adatokkal, és azonnal az ágy mellé kell szállítani becseppentés céljából.

C. Instilláció kolonoszkópiával

1. A székletkeveréket kolonoszkóp biopsziás csatornáján keresztül a terminális csípőbélbe és vakbélbe kell beadni, miközben a beteg nyugtatás alatt áll.

1. Felszerelés:

   (1) 5 fecskendő (mindegyik legalább 60 cc) (2) K-Y zselé vagy vízben oldódó kenőanyag (3) Chux betét (4) Vizsgakesztyű

2. Teljes körű kézhigiénia.
3. Két betegazonosító használatával ellenőrizze, hogy a páciens helyes-e.
4. Vegyen fel kesztyűt, és helyezzen kendőt/chuxot a beteg feneke alá.
5. Adjon be 300-700 ml szuszpenziót a kolonoszkóp biopsziás csatornáján keresztül, dugattyús fecskendővel.
6. A maradék hígtrágyát dobja a WC-be. Dobja ki a hulladékot.
7. Vegye le a kesztyűt és végezze el a kézhigiéniát.

8. Dokumentum

   1. Az eljárás dátuma és időpontja
   2. A beadott széklet hígtrágya mennyisége.
   3. Az eredmények és a betegek reakciója az eljárásra.
   4. Figyelje meg a pácienst legalább 15-30 percig, amíg a VS stabilizálódik.

   Mérés és adatgyűjtés

   1. Minden vizsgálati beteg székletnaplót vezet a transzplantációt követő 30 napig, feljegyezve a széklet számát, az áthaladás idejét, a széklet jellegét és a betegek életminőségében bekövetkezett változásokat.
   2. Minden vizsgálati betegnél az eljárást követő 14. és 28. napon C. difficile toxin-meghatározási tesztet végeznek, orvosi utasításonként. A C. difficile vizsgálat három módszer egyikével végezhető el: PCR, Illumegene vagy EIA.
   3. A C. difficile kiújulását a C. difficile tesztek, jelek és tünetek, valamint a széklet konzisztenciája határozza meg.
   4. A vizsgálatban részt vevő betegekkel az eljárást követő 7., 14. és 28. napon felvesszük a kapcsolatot bármilyen aggály esetén. A vizsgálatban részt vevők saját címzett borítékot kapnak, hogy 28 nap elteltével visszaküldhessék az eljárások utáni naplójukat a kutatócsoportnak.

   5. Az ezen eljáráson átesett betegek nyilvántartását a kutatócsoport biztonságos helyen vezeti.

      Elemzés Az adatok elemzését a központi tendencia és a nyers százalékos mértékek felhasználásával fejezzük be. A beavatkozás utáni telefonhívások eredményeit és a betegnaplókat a fenomenológián alapuló kvalitatív és kvantitatív szempontok központi tendenciájának mérőszámaival elemezzük.