Minskning av C-Difficile-infektion med avföringstransplantation (FMT)

Bakgrund

Clostridium-difficile (C-difficile) är en grampositiv anaerob sporbildande bakterie som kan leda till svår diarré och pseudomembranös kolit. Enligt Schroeder (2005) finns det cirka 3 miljoner fall årligen med en dödlighet på 1-2,5 %. Det är oftast förknippat med överanvändning av antibiotika. Enligt Bartlett & Gerding (2008) orsakas 15-25 % av antimikrobiellt associerad diarré av C-difficile.

Syftet med denna studie är att avgöra om donatorfekal mikrobiotatransplantation via koloskopi minskar refraktär C-difficile-infektion bättre än nuvarande rutinmetoder såsom fortsatt antibiotikabehandling. Specifikt antar vi att fekal mikrobiotatransplantation via koloskopi kommer att resultera i en högre C-difficile-botningsfrekvens hos drabbade patienter jämfört med vård som vanligt i en retrospektiv kohort.

Aktuella problem med C-difficile

En ökning av exponeringen för C-difficile i sjukhusmiljöer, särskilt för patienter med nedsatt immunförsvar, har noterats. Den långa livslängden för C-difficile-sporer med dålig förmåga för rengöringsmedel att döda sporerna är ett särskilt problem för patienter på intensivvårds- och onkologiska enheter. Dessutom, även om C-difficile har ansetts vara en sjukhusförvärvad sjukdom, har det skett en ökning av gemenskapsförvärvad C-difficile-infektion under de senaste åren.

En oro uttrycktes av Muto, et al (2005) angående sambandet mellan ett oväntat utbrott av C-difficile-infektion efter en ökad användning av fluorokinalon. De fann att exponering för levofloxacin var en oberoende riskfaktor för C-difficile-associerad diarré och verkade bidra väsentligt till utbrottet. De rekommenderade begränsad användning av levofloxacin och andra inblandade antibiotika för att kontrollera utbrottet. År 2005 utfärdade Center for Disease Control (CDC) en varning angående en ny, mycket giftig stam av C-difficile som var resistent mot fluorokinalonantibiotika.

En studie av Sethi, et al, (2010), visade på svårigheten att utrota C-difficile-infektioner. I sin studie av 52 patienter med C-difficile undertrycktes bakterierna till odetekterbara nivåer i avföringsprover från de flesta patienter under behandlingen. 1-4 veckor efter behandling var 56 % av patienterna som fick prover undersökta asymtomatiska bärare av C-difficile. De fann att hudkontaminering och miljöutsöndring av C-difficile ofta kvarstår vid tidpunkten för upplösning av diarré, och återkommande utsöndring är vanligt 1-4 veckor efter behandlingen (58 % för hudkontaminering och 50 % för miljöavsöndring).

Behandling med fekal mikrobiota Mikrobiotas är vänliga, nyttiga bakterier. Mikrobiotas producerar viktiga näringsämnen såsom kortkedjiga fettsyror; kontrollera epitelcelltillväxt; förhindra överväxt av smittsamma organismer; öka tarmens immunitet; och förhindra inflammation, diarré och andra tarmtillstånd. Detta väsentliga ekosystem ger en viktig balans mellan hälsa och sjukdom i kroppen. Målet för fekal mikrobiell transplantation är att återupprätta fekal mikrobiell homeostas med ökad mikrobiell mångfald.

Fekala mikrobiotatransplantationer är en relativt ny riktning vid behandling av C-difficile-infektioner (CDI) som är motståndskraftiga mot accepterad antibiotikabehandling. I en retrospektiv journalgenomgång av 70 patienter med återkommande CDI som genomgått fekal transplantation utförd via koloskopi, drog Matilla, et al (2011) slutsatsen att fekal transplantation genom koloskopi verkar vara en effektiv behandling för återkommande CDI och även för återkommande CDI orsakade av den virulenta C-difficile 027-stammen.

Enligt en systematisk genomgång av litteraturen, hos 317 patienter som behandlades i 27 fallserier och rapporter, visade tarmmikrobiotatransplantation sjukdomsupplösning i 92 % av fallen. Bland de variabler som avgjorde procedurframgång var behandling före proceduren, donatorns förhållande till patienten, vägen för instillation av fekal mikrobiota och mängden avförd lösning av fekal mikrobiota. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

En studie i tre grupper genomfördes med 13 deltagare randomiserade till varje grupp. Resultaten visade att upplösningshastigheten för C-difficile var (81 %) för vankomycingruppen med efterföljande donatorfekal transplantation via nasoduodenalt rör; (31 %) enbart vankomycingrupp; och (23%) vankomycin med tarmsköljningsgrupp; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

I en publicerad rapport från en kanadensisk arbetsgrupp för att diskutera frågorna om fekal mikrobiotatransplantation, togs många viktiga problem fram, inklusive behovet av donatorscreening, standardisering av donatorns fekala transplantationsmaterial och användningen av biologiskt material som ett FN -godkänt läkemedel (Allen-Vercoe, et al, 2012). Dessa frågor måste tas upp i varje studie för att säkerställa att patientsäkerhet och studietillförlitlighet ligger i framkant vid fastställandet av effektiviteten av fekal transplantation för att behandla C-difficile-infektioner som är motståndskraftiga mot godkänd antibiotikabehandling.

Metoder

Den här studien är en engrupps bekvämlighetsprovinterventionsstudie med en kvalitativ komponent.

Rekrytering Aktiv rekrytering kommer att innebära en-till-en förklaringar med inlagda patienter på ett kommunalt sjukhus och polikliniska patienter som presenterar en av studiens läkare för vård av refraktär C-difficile-infektion.

Rutiner I. Deltagare

En patient:

1. Patienter måste vara 18 år eller äldre
2. Patienten måste ha ett positivt C. difficile-test inom 10 dagar före proceduren.
3. Fortsatta symtom på c-difficile-infektion
4. Patienter måste ha misslyckats med minst två kurser med lämplig antibiotikabehandling för att C. diff ska vara en kandidat för denna procedur.
5. Informerat samtycke måste inhämtas.
6. Alla antibiotika måste rabatteras minst 72 timmar före infusionen. Patienten kan fortsätta på protonpumpshämmare (PPI) men deras användning bör noteras före och efter transplantationen.
7. En standard koloskopiförberedelse kommer att ges dagen före proceduren (endast laxerande och klara vätskor).
8. Patienten måste tillhandahålla en ren, torr mixer som kommer att användas för att blanda avföringsblandningen. Mixern kommer att kasseras efter användning och kommer inte att återanvändas.

B. Donator: om familjär kontra köpt donatoravföring

1. Donatorn måste vara 18 år eller äldre.
2. Ju närmare relationen mellan givare och mottagare är desto bättre. Makar och partner, första gradens släktingar eller hushållsmedlemmar föredras.
3. Donatorer får inte ha någon historia av hepatit B eller C, HIV, nyligen överförd sjukdom, fängelse, sexuellt beteende med hög risk, inflammatorisk tarmsjukdom, gastrointestinala maligniteter eller kolonpolyper. De kanske inte har rest till ett område som är känt för att vara endemiskt för diarrésjukdomar under de senaste 6 månaderna, har tagit antibiotika under de senaste 3 månaderna av någon anledning, eller har tagit några immunsuppressiva läkemedel eller kemoterapi.
4. Donatorer måste testa negativt för hepatit B och C och HIV och ha avföringsprover negativa för C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, ägg och parasiter, andra patogena bakterier, giardia-antigen och cryptosporidium-antigen inom 10 dagar före proceduren.
5. Informerat samtycke måste inhämtas från givaren.

II. Inställning A. Ett gastroenterologiskt laboratorium på ett akutsjukhus med 377 bäddar utan undervisning.

III. Procedur A. Före procedur

1. Verifiera läkarens beställning för tarmrekoloniseringsterapi (eller fekal bakterioterapi) via koloskopi.

2. Avföring från donator ska föras in till sjukhuset i en godkänd behållare, tas emot av sjukhuspersonalen, märkt med donatorns namn, mottagarens namn och mottagarens journalnummer och skickas till Endoskopi för förberedelse för ingrepp.

   a) Avföringen från donatorn bör vara bildad och i tillräcklig mängd. b) Avföringen från donatorn ska samlas upp så nära instillation som möjligt, helst inom 6-8 timmar efter ingreppet.

3. Informerat samtycke måste inhämtas från givaren och mottagaren. B. Beredning av donatorprov

1. Personlig skyddsutrustning (mask, ögonskydd, klänning och handskar) måste bäras under hela förberedelseproceduren
2. Blanda avföring och icke-bakteriostatisk normal saltlösning i en mixer tills avföringen når en flytande slurrykonsistens. Tillsätt mer icke-bakteriostatisk normal saltlösning tills önskad konsistens uppnås. Avföringen ska blandas till ungefärlig konsistens av en milkshake.
3. Filtrera avföringslösning i en steril behållare med 6 lager gasbindor, ta bort så mycket partiklar som möjligt
4. Stora volymer på 300-700 ml bör användas för leverans genom koloskopet in i blindtarmen eller terminal ileum.
5. Behållare med fekal slurry måste märkas med mottagarens identifieringsinformation och levereras omedelbart till sängen för instillation.

C. Instillation via koloskopi

1. Avföringsblandningen administreras i den terminala ileum och blindtarmen genom biopsikanalen på ett koloskop medan patienten är sederad.

1. Utrustning:

   (1) 5 sprutor (minst 60 cc vardera) (2) K-Y gelé eller vattenlösligt smörjmedel (3) Chux-kuddar (4) Tentamenshandskar

2. Fullständig handhygien.
3. Verifiera korrekt patient genom att använda två patientidentifierare.
4. Sätt på handskar och lägg en drapering/chux under patientens skinkor.
5. Administrera 300-700 ml slurry genom biopsikanalen i koloskopet med en kolvspruta.
6. Släng eventuell överbliven slurry i toaletten. Kassera avfall.
7. Ta av handskar och fullfölj handhygienen.

8. Dokumentera

   1. Datum och tid för förfarandet
   2. Mängd administrerad fekal uppslamning.
   3. Resultat och patienternas svar på proceduren.
   4. Observera patienten i minst 15-30 minuter, tills VS är stabila.

   Mätning och datainsamling

   1. Alla studiepatienter kommer att föra en avföringsdagbok under de 30 dagarna efter transplantationen och notera antalet avföring, passagetid, avföringens karaktär och eventuella förändringar i patientens livskvalitet.
   2. Alla studiepatienter kommer att ha ett C. difficile-toxinbestämningstest 14 dagar och 28 dagar efter proceduren enligt läkarens order. C. difficile-testning kan utföras med en av tre metoder: PCR, Illumegene eller EIA.
   3. Återfall av C. difficile bestäms av C. difficile-tester, tecken och symtom, samt konsistensen av producerad avföring.
   4. Studiepatienter kommer att kontaktas 7, 14 och 28 dagar efter proceduren för eventuella problem. Ett självadresserat kuvert kommer att ges till studiedeltagarna för att returnera sin ifyllda post-procedurer-logg till forskargruppen efter 28 dagar.

   5. Journaler för patienter som genomgår denna procedur kommer att upprätthållas av forskargruppen på en säker plats.

      Analys Dataanalys kommer att slutföras med mått på central tendens och råa procentsatser. Resultaten av telefonsamtal efter proceduren och patientloggarna kommer att analyseras med hjälp av kvalitativa mått baserade på fenomenologi och mått på central tendens för kvantitativa aspekter.