C-Difficile-infektion vähentäminen ulosteensiirrolla (FMT)

Tausta

Clostridium-difficile (C-difficile) on grampositiivinen anaerobinen itiöitä muodostava bakteeri, joka voi johtaa vakavaan ripuliin ja pseudomembranoottiseen paksusuolentulehdukseen. Schroederin (2005) mukaan tapauksia on vuosittain noin 3 miljoonaa ja kuolleisuusaste on 1-2,5 %. Se liittyy useimmiten antibioottien liialliseen käyttöön. Bartlett & Gerdingin (2008) mukaan 15-25 % antimikrobisiin lääkkeisiin liittyvästä ripulista johtuu C-difficilesta.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, vähentääkö luovuttajan ulosteen mikrobiota kolonoskopialla refraktaarista C-diffficile-infektiota paremmin kuin nykyiset rutiinimenetelmät, kuten jatkuva antibioottihoito. Erityisesti oletamme, että ulosteen mikrobiotan siirto kolonoskopialla johtaa korkeampaan C-diffficile-parannusasteeseen sairastuneilla potilailla verrattuna hoitoon, kuten tavallisesti retrospektiivisessä kohortissa.

Nykyinen huolenaihe C-difficilen kanssa

C-diffficile-altistuksen on havaittu lisääntyneen sairaalaympäristössä, erityisesti immuunipuutteellisilla potilailla. C-difficile-itiöiden pitkä käyttöikä, jonka puhdistusaineet eivät pysty tappamaan itiöitä, on erityisen huolestuttava tehohoidon ja onkologian yksiköissä oleville potilaille. Lisäksi, vaikka C-difficileä on pidetty sairaalassa hankittavana sairautena, yhteisössä hankittu C-difficile-infektio on lisääntynyt muutaman viime vuoden aikana.

Muto ym. (2005) ilmaisivat huolensa fluorokinalonin käytön lisääntymisen jälkeisen odottamattoman C-diffficile-infektion puhkeamisen välisestä suhteesta. He havaitsivat, että altistuminen levofloksasiinille oli itsenäinen riskitekijä C-diffficileen liittyvälle ripulille ja vaikutti merkittävästi epidemian puhkeamiseen. He suosittelivat levofloksasiinin ja muiden asiaan liittyvien antibioottien käytön rajoittamista taudinpurkauksen hallitsemiseksi. Vuonna 2005 Center for Disease Control (CDC) antoi varoituksen uudesta, erittäin myrkyllisestä C-difficile-kannasta, joka oli resistentti fluorokinaloniantibiooteille.

Sethin et al. (2010) tutkimus osoitti, että C-diffficile-infektioita on vaikea hävittää. Heidän tutkimuksessaan 52 potilaalla, joilla oli C-difficile, bakteerit tukahdutettiin havaitsemattomille tasoille useimpien potilaiden ulostenäytteissä hoidon aikana. 1-4 viikkoa hoidon jälkeen 56 % potilaista, joilta näytteet testattiin, oli oireettomia C-difficilen kantajia. He havaitsivat, että ihokontaminaatio ja C-difficilen irtoaminen ympäristöstä jatkuvat usein ripulin häviämisen aikana, ja toistuva irtoaminen on yleistä 1–4 viikkoa hoidon jälkeen (58 % ihokontaminaation ja 50 % ympäristön irtoamisen osalta).

Hoito ulostemikrobilla Mikrobioot ovat ystävällisiä, hyödyllisiä bakteereja. Mikrobiootit tuottavat välttämättömiä ravintoaineita, kuten lyhytketjuisia rasvahappoja; kontrolloida epiteelisolujen kasvua; estää tarttuvien organismien liikakasvua; vahvistaa suoliston immuniteettia; ja estää tulehduksia, ripulia ja muita suolistosairauksia. Tämä välttämätön ekosysteemi tarjoaa tärkeän tasapainon terveyden ja sairauksien välillä kehossa. Ulosteen mikrobisiirron tavoitteena on palauttaa ulosteen mikrobien homeostaasi lisäämällä mikrobien monimuotoisuutta.

Ulosteen mikrobiotasiirrot ovat suhteellisen uusi suunta C-difficile-infektioiden (CDI) hoidossa, jotka eivät kestä hyväksyttyä antibioottihoitoa. Matilla et al (2011) arvioivat takautuvasti 70 toistuvaa CDI-potilasta, joille oli tehty ulosteensiirto kolonoskopialla, että ulosteensiirto kolonoskopialla näyttää olevan tehokas hoito toistuvaan CDI:hen ja myös toistuvaan CDI:hen. virulentti C-difficile 027 -kanta.

Kirjallisuuden systemaattisen katsauksen mukaan 317 potilaalla, joita hoidettiin 27 tapaussarjassa ja raportissa, suoliston mikrobiotan siirto osoitti taudin häviämistä 92 prosentissa tapauksista. Menettelyn onnistumisen määrääviä muuttujia olivat hoito ennen toimenpidettä, luovuttajan suhde potilaaseen, ulosteen mikrobiotan tiputusreitti ja toimitetun ulosteen mikrobiotaliuoksen määrä. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

Kolmen ryhmän tutkimus tehtiin, ja kuhunkin ryhmään satunnaistettiin 13 osallistujaa. Tulokset osoittivat, että C-difficilen erotumisasteet olivat (81 %) vankomysiiniryhmässä, jota seurasi luovuttajan ulosteensiirto nenäpohjukaissuolen kautta; (31 %) vain vankomysiiniryhmä; ja (23 %) vankomysiiniä suolihuuhteluryhmän kanssa; p < 0,0001 (van Nood, et ai; 2013).

Julkaistussa raportissa kanadalaisen työryhmän työskentelystä, jossa käsiteltiin ulosteen mikrobiotan siirtoa koskevia kysymyksiä, tuotiin esille monia tärkeitä huolenaiheita, mukaan lukien tarve luovuttajien seulomiseen, luovuttajan ulosteensiirtomateriaalin standardointi ja biologisen materiaalin käyttö -hyväksytty lääke (Allen-Vercoe, et al, 2012). Näitä kysymyksiä on käsiteltävä kaikissa tutkimuksissa sen varmistamiseksi, että potilaiden turvallisuus ja tutkimusten luotettavuus ovat eturintamassa määritettäessä ulosteensiirron tehokkuutta C-diffficile-infektioiden hoidossa, jotka eivät kestä hyväksyttyä antibioottihoitoa.

menetelmät

Tämä tutkimus on yhden ryhmän mukavuusnäytteen interventiotutkimus, jossa on laadullinen komponentti.

Rekrytointi Aktiivinen rekrytointi sisältää henkilökohtaisia ​​selityksiä paikkakunnan sairaalassa olevien potilaiden ja avopotilaiden kanssa, jotka esittelevät yhden tutkimuksen lääkäreistä refraktaarisen C-diffficile-infektion hoitoon.

Menettelyt I. Osallistujat

Potilas:

1. Potilaiden tulee olla vähintään 18-vuotiaita
2. Potilaalla on oltava positiivinen C. difficile -testi 10 päivää ennen toimenpidettä.
3. Jatkuvia c-difficile-infektion oireita
4. Potilaiden on täytynyt epäonnistua vähintään kahdessa asianmukaisessa antibioottihoidossa, jotta C. diff olisi ehdokas tähän toimenpiteeseen.
5. Tietoinen suostumus on hankittava.
6. Kaikki antibiootit on poistettava vähintään 72 tuntia ennen infuusiota. Potilas voi jatkaa protonipumpun estäjien (PPI) käyttöä, mutta niiden käyttö tulee huomioida ennen ja jälkeen elinsiirron.
7. Tavallinen kolonoskopiavalmistelu annetaan toimenpidettä edeltävänä päivänä (vain laksatiivinen hoito ja kirkkaat nesteet).
8. Potilaan on tarjottava puhdas, kuiva tehosekoitin, jota käytetään ulosteseoksen sekoittamiseen. Tehosekoitin hävitetään käytön jälkeen, eikä sitä käytetä uudelleen.

B. Luovuttaja: jos perhe vs. ostettu luovuttajan uloste

1. Luovuttajan tulee olla vähintään 18-vuotias.
2. Mitä läheisempi suhde luovuttajan ja vastaanottajan välillä on, sitä parempi. Puolisot ja kumppanit, ensimmäisen asteen sukulaiset tai perheenjäsenet ovat suositeltavia.
3. Luovuttajalla ei saa olla aiemmin ollut B- tai C-hepatiittia, HIV:tä, äskettäistä tartuntatautia, vangitsemista, riskialtista seksuaalista käyttäytymistä, tulehduksellista suolistosairautta, maha-suolikanavan pahanlaatuisuutta tai paksusuolen polyyppeja. He eivät ole saaneet matkustaa alueella, jolla tiedetään olevan endeeminen ripulisairauksia viimeisten 6 kuukauden aikana, he eivät ole käyttäneet antibiootteja viimeisen 3 kuukauden aikana mistään syystä tai ovat saaneet immunosuppressiivisia lääkkeitä tai kemoterapiaa.
4. Luovuttajien tulee olla negatiiviset B- ja C-hepatiitti- ja HIV-testin suhteen sekä ulostenäytteet negatiiviset C. Difficile-, Campylobacter-, Salmonella-, Shigella-, munasolujen ja loisten, muiden patogeenisten bakteerien, giardia-antigeenin ja cryptosporidium-antigeenin suhteen 10 päivää ennen toimenpidettä.
5. Tietoinen suostumus on hankittava luovuttajalta.

II. Asetus A. Gastroenterologian laboratorio akuuttihoidon 377-paikkaisessa ei-opetussairaalassa.

III. Menettelytapa A. Ennen menettelyä

1. Tarkista lääkärin tilaus suolen uudelleenkolonisaatioterapiaa (tai ulosteen bakterioterapiaa) varten kolonoskopian avulla.

2. Luovuttajan uloste on tuotava sairaalaan hyväksytyssä astiassa, vastaanotettava sairaalan henkilökunnan toimesta, ja siihen on merkittävä luovuttajan nimi, vastaanottajan nimi ja vastaanottajan sairauskertomusnumero ja lähetettävä Endoskopiaan toimenpiteen valmistelua varten.

   a) Luovuttajan ulosteen tulee olla muodostunut ja riittävä määrä. b) Luovuttajan uloste tulee kerätä mahdollisimman lähellä tiputtamista, mieluiten 6-8 tunnin sisällä toimenpiteestä.

3. Tietoinen suostumus on hankittava luovuttajalta ja vastaanottajalta. B. Luovuttajanäytteen valmistelu

1. Henkilökohtaisia ​​suojavarusteita (naamio, silmäsuojaimet, puku ja käsineet) on käytettävä koko valmisteluprosessin ajan
2. Sekoita uloste ja ei-bakteriostaattinen normaali suolaliuos tehosekoittimessa, kunnes uloste saavuttaa nestemäisen lietteen koostumuksen. Lisää ei-bakteriostaattista normaalia suolaliuosta, kunnes haluttu koostumus on saavutettu. Uloste tulee sekoittaa suunnilleen pirtelön koostumukseen.
3. Suodata ulosteliuos steriiliin astiaan, jossa on 6 kerrosta sideharsotyynyjä, poistamalla mahdollisimman paljon hiukkasia
4. Suuria, 300-700 ml:n tilavuuksia tulee käyttää kolonoskoopin kautta umpisuoleen tai terminaaliseen sykkyräsuoleen toimittamiseen.
5. Säiliö, jossa on ulostelietettä, on varustettava vastaanottajan tunnistetiedoilla ja toimitettava välittömästi sängyn viereen tiputtamista varten.

C. Instillaatio kolonoskopialla

1. Ulosteseos annetaan terminaaliseen sykkyräsuoleen ja umpisuoleen kolonoskoopin biopsiakanavan kautta, kun potilas on rauhoittunut.

1. Laitteet:

   (1) 5 ruiskua (vähintään 60 cc) (2) K-Y hyytelöä tai vesiliukoista voiteluainetta (3) Chux-tyynyjä (4) koehanskoja

2. Täydellinen käsihygienia.
3. Tarkista oikea potilas käyttämällä kahta potilastunnistetta.
4. Pue käsineet ja aseta liina/chux potilaan pakaroiden alle.
5. Anna 300-700 ml lietettä kolonoskoopin biopsiakanavan läpi mäntäruiskulla.
6. Hävitä ylijäänyt liete wc:hen. Hävitä jätteet.
7. Ota käsineet pois ja huolehdi käsihygieniasta.

8. Asiakirja

   1. Toimenpiteen päivämäärä ja kellonaika
   2. Annetun ulostelietteen määrä.
   3. Tulokset ja potilaiden vaste toimenpiteeseen.
   4. Tarkkaile potilasta vähintään 15-30 minuuttia, kunnes VS on vakaa.

   Mittaus ja tiedonkeruu

   1. Kaikki tutkimuspotilaat pitävät ulostepäiväkirjaa 30 päivän ajan elinsiirron jälkeen, ja niissä kirjataan ulosteiden lukumäärä, kulkuaika, ulosteen luonne ja mahdolliset muutokset potilaan elämänlaadussa.
   2. Kaikille tutkimuspotilaille tehdään C. difficile -toksiinin määritystesti 14 päivää ja 28 päivää toimenpiteen jälkeen lääkärin määräyksestä. C. difficile -testaus voidaan suorittaa käyttämällä yhtä kolmesta menetelmästä: PCR, Illumegene tai EIA.
   3. C. difficilen uusiutuminen määritetään C. difficile -testien, merkkien ja oireiden sekä muodostuneiden ulosteiden koostumuksen perusteella.
   4. Tutkimuspotilaisiin otetaan yhteyttä 7, 14 ja 28 päivän kuluttua toimenpiteen jälkeen mahdollisista huolenaiheista. Tutkimuksen osallistujille toimitetaan itse osoitettu kirjekuori, jolla he voivat palauttaa täytettynsä toimenpiteiden jälkeisen lokinsa tutkimusryhmälle 28 päivän kuluttua.

   5. Tutkimusryhmä säilyttää tiedot potilaista, joille tämä toimenpide suoritetaan, turvallisessa paikassa.

      Analyysi Aineiston analysointi täydennetään keskitetyn trendin ja raakaprosentin mittareilla. Toimenpiteen jälkeisten puheluiden ja potilaslokien tulokset analysoidaan fenomenologiaan perustuvilla kvalitatiivisilla mittareilla ja kvantitatiivisten näkökohtien keskeisen suuntauksen mittareilla.