Vermindering van C-difficile-infectie met behulp van ontlastingstransplantatie (FMT)

Achtergrond

Clostridium-difficile (C-difficile) is een gram-positieve anaerobe sporevormende bacterie die kan leiden tot ernstige diarree en pseudomembraneuze colitis. Volgens Schroeder (2005) zijn er jaarlijks ongeveer 3 miljoen gevallen met een sterftecijfer van 1-2,5%. Het wordt meestal geassocieerd met overmatig gebruik van antibiotica. Volgens Bartlett & Gerding (2008) wordt 15-25% van de antimicrobiële diarree veroorzaakt door C-difficile.

Het doel van deze studie is om te bepalen of donor fecale microbiota-transplantatie via colonoscopie refractaire C-difficile-infectie beter vermindert dan de huidige routinemethoden, zoals voortgezette antibioticabehandeling. Concreet veronderstellen we dat fecale microbiota-transplantatie via colonoscopie zal resulteren in een hoger C-difficile-genezingspercentage bij getroffen patiënten versus zorg zoals gebruikelijk in een retrospectief cohort.

Huidige problemen met C-difficile

Er is een toename van de blootstelling aan C-difficile in ziekenhuisomgevingen opgemerkt, vooral bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. De lange levensduur van C-difficile-sporen met een slecht vermogen voor reinigingsmiddelen om de sporen te doden, is een bijzondere zorg voor patiënten op intensive care- en oncologieafdelingen. Bovendien, hoewel C-difficile wordt beschouwd als een in het ziekenhuis opgelopen ziekte, is er de laatste jaren een toename van door de gemeenschap opgelopen C-difficile-infectie.

Een bezorgdheid werd geuit door Muto, et al (2005) met betrekking tot de relatie tussen een onverwachte uitbraak van C-difficile-infectie na een toename van het gebruik van fluoroquinalon. Ze ontdekten dat blootstelling aan levofloxacine een onafhankelijke risicofactor was voor C-difficile-geassocieerde diarree en substantieel leek bij te dragen aan de uitbraak. Ze adviseerden een beperkt gebruik van levofloxacine en de andere betrokken antibiotica om de uitbraak onder controle te krijgen. In 2005 gaf het Center for Disease Control (CDC) een waarschuwing af met betrekking tot een nieuwe, zeer toxische stam van C-difficile die resistent was tegen fluorochinalon-antibiotica.

Een studie van Sethi, et al, (2010), toonde aan hoe moeilijk het is om C-difficile-infecties uit te roeien. In hun studie van tweeënvijftig patiënten met C-difficile werden de bacteriën tijdens de behandeling onderdrukt tot ondetecteerbare niveaus in ontlastingsmonsters van de meeste patiënten. 1-4 weken na de behandeling was 56% van de patiënten bij wie monsters werden getest asymptomatische dragers van C-difficile. Ze ontdekten dat huidbesmetting en uitscheiding van C-difficile uit de omgeving vaak aanhouden op het moment dat de diarree is verdwenen, en terugkerende uitscheiding komt vaak voor 1-4 weken na de therapie (58% voor huidverontreiniging en 50% voor uitscheiding in de omgeving).

Behandeling met fecale microbiota Microbiota's zijn vriendelijke, nuttige bacteriën. Microbiotas produceren essentiële voedingsstoffen zoals vetzuren met een korte keten; controle van de groei van epitheelcellen; voorkom overgroei van besmettelijke organismen; verhoog de darmimmuniteit; en ontstekingen, diarree en andere darmaandoeningen voorkomen. Dit essentiële ecosysteem zorgt voor een belangrijk evenwicht tussen gezondheid en ziekte in het lichaam. Het doel van fecale microbiële transplantatie is het herstellen van fecale microbiële homeostase met verhoogde microbiële diversiteit.

Fecale microbiota-transplantaties zijn een relatief nieuwe richting bij de behandeling van C-difficile-infecties (CDI) die ongevoelig zijn voor geaccepteerde antibioticabehandelingen. In een retrospectieve beoordeling van het medisch dossier van 70 patiënten met recidiverende CDI die een fecale transplantatie hadden ondergaan via colonoscopie, concludeerden Matilla, et al (2011) dat fecale transplantatie via colonoscopie een effectieve behandeling lijkt te zijn voor recidiverende CDI en ook voor recidiverende CDI veroorzaakt door de virulente C-difficile 027-stam.

Volgens een systematische review van de literatuur toonde transplantatie van de darmmicrobiota bij 317 patiënten die werden behandeld in 27 casusreeksen en rapporten in 92% van de gevallen aan dat de ziekte was verdwenen. Onder de variabelen die het succes van de procedure bepaalden, waren de behandeling voorafgaand aan de procedure, de relatie van de donor met de patiënt, de route van fecale microbiota-instillatie en de hoeveelheid afgeleverde fecale microbiota-oplossing. (Gough, Shaikh & Schurft, 2010).

Een studie met drie groepen werd uitgevoerd met 13 deelnemers gerandomiseerd naar elke groep. De resultaten toonden aan dat de resolutiepercentages van C-difficile (81%) waren voor de vancomycinegroep met daaropvolgende fecale donortransplantatie via een nasoduodenale sonde; (31%) groep met alleen vancomycine; en (23%) vancomycine met darmspoelinggroep; p < 0,0001 (van Nood, et al; 2013).

In een gepubliceerd verslag van de werkzaamheden van een Canadese werkgroep om de kwesties van fecale microbiota-transplantatie te bespreken, werden veel belangrijke zorgen naar voren gebracht, waaronder de noodzaak van donorscreening, standaardisatie van het donorfecaal transplantatiemateriaal en het gebruik van biologisch materiaal als een VN -goedgekeurd medicijn (Allen-Vercoe, et al, 2012). Deze kwesties moeten in elk onderzoek worden aangepakt om ervoor te zorgen dat patiëntveiligheid en betrouwbaarheid van het onderzoek voorop staan ​​bij het bepalen van de effectiviteit van fecale transplantatie voor de behandeling van C-difficile-infecties die ongevoelig zijn voor goedgekeurde antibioticabehandeling.

methoden

Deze studie is een een-groep gemakssteekproef interventioneel onderzoek met een kwalitatieve component.

Werving Actieve werving omvat een-op-een-verklaringen met opgenomen patiënten in een gemeenschapsziekenhuis en poliklinische patiënten die een van de onderzoeksartsen voorstellen voor behandeling van refractaire C-difficile-infectie.

Procedures I. Deelnemers

Een patiënt:

1. Patiënten moeten 18 jaar of ouder zijn
2. De patiënt moet binnen de 10 dagen voorafgaand aan de procedure een positieve C. difficile-test hebben.
3. Aanhoudende symptomen van c-difficile-infectie
4. Patiënten moeten ten minste twee kuren met geschikte antibiotische therapie hebben gefaald om C. diff in aanmerking te laten komen voor deze procedure.
5. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen.
6. Alle antibiotica moeten ten minste 72 uur voorafgaand aan de infusie worden verdisconteerd. De patiënt kan protonpompremmers (PPI's) blijven gebruiken, maar het gebruik ervan moet vóór en na de transplantatie worden genoteerd.
7. De dag voor de ingreep wordt een standaard colonoscopievoorbereiding gegeven (alleen laxeermiddel en heldere vloeistoffen).
8. De patiënt moet zorgen voor een schone, droge blender die zal worden gebruikt om het ontlastingsmengsel te mengen. De blender wordt na gebruik weggegooid en wordt niet opnieuw gebruikt.

B. Donor: als familiale versus aangekochte donorontlasting

1. De donor moet 18 jaar of ouder zijn.
2. Hoe hechter de relatie tussen de donor en de ontvanger, hoe beter. Echtgenoten en partners, familieleden in de eerste graad of leden van het huishouden hebben de voorkeur.
3. Donoren mogen geen voorgeschiedenis hebben van Hepatitis B of C, HIV, recente overdraagbare ziekte, opsluiting, risicovol seksueel gedrag, inflammatoire darmziekte, gastro-intestinale maligniteit of colonpoliepen. Ze mogen de afgelopen 6 maanden niet in een gebied hebben gereisd waarvan bekend is dat het endemisch is voor diarreeziekten, de afgelopen 3 maanden om welke reden dan ook geen antibiotica hebben gebruikt of immunosuppressiva of chemotherapie hebben gebruikt.
4. Donors moeten binnen 10 dagen voorafgaand aan de procedure negatief testen op Hepatitis B en C en HIV, en ontlastingsmonsters hebben die negatief zijn voor C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, eicellen en parasieten, andere pathogene bacteriën, Giardia-antigeen en cryptosporidium-antigeen.
5. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen van de donor.

II. Omgeving A. Een laboratorium voor gastro-enterologie in een niet-academisch ziekenhuis met 377 bedden voor acute zorg.

III. Procedure A. Voorafgaand aan de procedure

1. Controleer de bestelling van de arts voor darmrekolonisatietherapie (of fecale bacteriotherapie) via colonoscopie.

2. De ontlasting van de donor moet in een goedgekeurde container naar het ziekenhuis worden gebracht, door het ziekenhuispersoneel worden ontvangen, gelabeld met de naam van de donor, de naam van de ontvanger en het medische dossiernummer van de ontvanger en naar Endoscopie worden gestuurd ter voorbereiding op de procedure.

   a) De ontlasting van de donor moet gevormd en voldoende zijn. b) De ontlasting van de donor moet zo dicht mogelijk bij de instillatie worden verzameld, bij voorkeur binnen 6-8 uur na de procedure.

3. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen van de donor en de ontvanger. B. Voorbereiding van donormonster

1. Persoonlijke beschermingsmiddelen (masker, oogbescherming, schort en handschoenen) moeten tijdens de voorbereidingsprocedure worden gedragen
2. Meng ontlasting en niet-bacteriostatische normale zoutoplossing in een blender totdat de ontlasting de consistentie van een vloeibare slurry bereikt. Voeg meer niet-bacteriostatische normale zoutoplossing toe totdat de gewenste consistentie is bereikt. De ontlasting moet worden gemengd tot ongeveer de consistentie van een milkshake.
3. Filter ontlastingsoplossing in een steriele container met 6 lagen gaasjes, verwijder zoveel mogelijk deeltjes
4. Grote volumes van 300-700 ml moeten worden gebruikt voor toediening via de colonoscoop in de blindedarm of het terminale ileum.
5. Container met fecale slurry moet worden geëtiketteerd met de identificatie-informatie van de ontvanger en onmiddellijk aan het bed worden afgeleverd voor instillatie.

C. Instillatie via colonoscopie

1. Het ontlastingsmengsel wordt toegediend in het terminale ileum en de blindedarm via het biopsiekanaal van een colonoscoop terwijl de patiënt wordt verdoofd.

1. Apparatuur:

   (1) 5 spuiten (minstens 60 cc per stuk) (2) K-Y gelei of in water oplosbaar glijmiddel (3) Chux-pads (4) Onderzoekshandschoenen

2. Volledige handhygiëne.
3. Controleer de juiste patiënt door twee patiënt-ID's te gebruiken.
4. Trek handschoenen aan en plaats een laken/chux onder de billen van de patiënt.
5. Dien 300-700 ml suspensie toe via het biopsiekanaal van de colonoscoop met een zuigerspuit.
6. Gooi overgebleven slurry weg in het toilet. Gooi afval weg.
7. Verwijder handschoenen en volledige handhygiëne.

8. Document

   1. Datum en tijd van procedure
   2. Hoeveelheid fecale slurry toegediend.
   3. Resultaten en reactie van de patiënt op de procedure.
   4. Observeer de patiënt gedurende ten minste 15-30 minuten, totdat VS stabiel is.

   Meten en verzamelen van gegevens

   1. Alle studiepatiënten houden gedurende 30 dagen na de transplantatie een ontlastingsdagboek bij waarin het aantal ontlastingen, het tijdstip van passage, de aard van de ontlasting en eventuele veranderingen in de kwaliteit van leven van de patiënt worden genoteerd.
   2. Alle studiepatiënten zullen 14 dagen en 28 dagen na de procedure op doktersvoorschrift een C. difficile-toxinebepalingstest ondergaan. C. difficile-testen kunnen worden uitgevoerd met behulp van een van de volgende drie methoden: PCR, Illumegene of EIA.
   3. Herhaling van C. difficile wordt bepaald door C. difficile-tests, tekenen en symptomen, evenals de consistentie van de geproduceerde ontlasting.
   4. Studiepatiënten zullen worden gecontacteerd op 7, 14 en 28 dagen na de procedure voor eventuele zorgen. Een aan zichzelf geadresseerde envelop zal worden verstrekt aan de studiedeelnemers om hun ingevulde logboek na de procedures na 28 dagen terug te sturen naar het onderzoeksteam.

   5. Dossiers van patiënten die deze procedure ondergaan, worden door het onderzoeksteam op een veilige locatie bijgehouden.

      Analyse Gegevensanalyse zal worden voltooid met behulp van metingen van centrale tendens en ruwe percentages. De resultaten van de telefoongesprekken na de procedure en de patiëntlogboeken zullen worden geanalyseerd met behulp van kwalitatieve metingen op basis van fenomenologie en metingen van centrale tendens voor kwantitatieve aspecten.