Snížení C-Difficile infekce pomocí transplantace stolice (FMT)

Pozadí

Clostridium-difficile (C-difficile) je grampozitivní anaerobní sporotvorná bakterie, která může vést k těžkým průjmům a pseudomembranózní kolitidě. Podle Schroedera (2005) dochází ročně k přibližně 3 milionům případů s úmrtností 1–2,5 %. Nejčastěji je spojena s nadužíváním antibiotik. Podle Bartletta & Gerdinga (2008) je 15–25 % průjmů souvisejících s antimikrobiálními látkami způsobeno C-difficilem.

Účelem této studie je určit, zda transplantace fekální mikroflóry dárce prostřednictvím kolonoskopie snižuje refrakterní infekci C-difficile lépe než současné rutinní metody, jako je pokračující léčba antibiotiky. Konkrétně předpokládáme, že transplantace fekální mikroflóry prostřednictvím kolonoskopie povede k vyšší míře vyléčení C-difficile u postižených pacientů oproti péči jako obvykle v retrospektivní kohortě.

Současné obavy z C-difficile

Bylo zaznamenáno zvýšení expozice C-difficile v nemocničních zařízeních, zejména u pacientů s oslabenou imunitou. Dlouhá životnost spór C-difficile se špatnou schopností čisticích prostředků zabíjet spory je zvláštním problémem pro pacienty na odděleních intenzivní péče a na onkologických odděleních. Kromě toho, ačkoli C-difficile byla považována za nemoc získanou v nemocnici, v posledních několika letech došlo k nárůstu komunitní infekce C-difficile.

Muto a kol. (2005) vyjádřili obavy týkající se vztahu mezi neočekávaným propuknutím infekce C-difficile po nárůstu užívání fluorochinalonů. Zjistili, že expozice levofloxacinu byla nezávislým rizikovým faktorem průjmu spojeného s C-difficile a zdálo se, že významně přispívá k propuknutí nemoci. Doporučili omezené používání levofloxacinu a dalších implikovaných antibiotik ke kontrole ohniska. V roce 2005 vydalo Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) varování týkající se nového, vysoce toxického kmene C-difficile, který byl odolný vůči fluorochinalonovým antibiotikům.

Studie Sethi, et al, (2010), prokázala obtížnost eradikace infekcí C-difficile. V jejich studii na padesáti dvou pacientech s C-difficile byly bakterie během léčby ve vzorcích stolice většiny pacientů potlačeny na nedetekovatelné úrovně. 1-4 týdny po léčbě bylo 56 % pacientů, kteří měli testované vzorky, asymptomatickými nosiči C-difficile. Zjistili, že kontaminace kůže a vylučování C-difficile z prostředí často přetrvávají v době vymizení průjmu a opakující se vylučování je běžné 1-4 týdny po terapii (58 % pro kontaminaci kůže a 50 % pro uvolňování z prostředí).

Léčba fekální mikrobiotou Microbiotas jsou přátelské, prospěšné bakterie. Mikrobioty produkují základní živiny, jako jsou mastné kyseliny s krátkým řetězcem; kontrolovat růst epiteliálních buněk; zabránit přemnožení infekčních organismů; posílit střevní imunitu; a předcházet zánětům, průjmům a dalším střevním onemocněním. Tento základní ekosystém poskytuje důležitou rovnováhu mezi zdravím a nemocí v těle. Cílem fekální mikrobiální transplantace je obnovit fekální mikrobiální homeostázu se zvýšenou mikrobiální diverzitou.

Transplantace fekální mikroflóry jsou relativně novým směrem v léčbě C-difficile infekcí (CDI), které jsou refrakterní na přijatou léčbu antibiotiky. V retrospektivním přehledu lékařské dokumentace 70 pacientů s recidivující CDI, kteří podstoupili fekální transplantaci provedenou pomocí kolonoskopie, Matilla, et al (2011) došli k závěru, že fekální transplantace prostřednictvím kolonoskopie se zdá být účinnou léčbou recidivující CDI a také rekurentní CDI způsobené virulentní kmen C-difficile 027.

Podle systematického přehledu literatury u 317 pacientů léčených v rámci 27 kazuistik a zpráv prokázala transplantace střevní mikroflóry vyřešení onemocnění v 92 % případů. Mezi proměnné, které určovaly úspěšnost postupu, patřila léčba před výkonem, vztah dárce k pacientovi, způsob instilace fekální mikroflóry a množství dodaného roztoku fekální mikroflóry. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

Byla provedena třískupinová studie s 13 účastníky randomizovanými do každé skupiny. Výsledky prokázaly, že míra vyřešení C-difficile byla (81 %) pro skupinu s vankomycinem s následnou dárcovskou fekální transplantací přes nasoduodenální sondu; (31 %) skupina pouze s vankomycinem; a (23 %) vankomycin s výplachem střev; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

Ve zveřejněné zprávě o jednání kanadské pracovní skupiny k diskusi o otázkách transplantace fekální mikroflóry bylo předloženo mnoho důležitých obav, včetně potřeby screeningu dárců, standardizace materiálu pro fekální transplantaci dárců a použití biologického materiálu jako ne -schválený lék (Allen-Vercoe, et al, 2012). Tyto otázky musí být řešeny v každé studii, aby bylo zajištěno, že bezpečnost pacienta a spolehlivost studie jsou v popředí při určování účinnosti fekální transplantace k léčbě infekcí C-difficile, které jsou refrakterní na schválenou léčbu antibiotiky.

Metody

Tato studie je jednoskupinová výhodná výběrová intervenční studie s kvalitativní složkou.

Nábor Aktivní nábor bude zahrnovat individuální vysvětlení s hospitalizovanými pacienty v komunitní nemocnici a ambulantními pacienty, kteří představují jednoho z lékařů studie pro péči o refrakterní infekci C-difficile.

Postupy I. Účastníci

Pacient:

1. Pacienti musí být starší 18 let
2. Pacient musí mít pozitivní test na C. difficile během 10 dnů před výkonem.
3. Pokračující příznaky infekce c-difficile
4. Aby byli kandidáti na tento postup, museli pacienti selhat alespoň ve dvou cyklech vhodné antibiotické terapie pro C. diff.
5. Je třeba získat informovaný souhlas.
6. Všechna antibiotika musí být vynechána nejméně 72 hodin před infuzí. Pacient může pokračovat v léčbě inhibitory protonové pumpy (PPI), ale jejich použití by mělo být uvedeno před a po transplantaci.
7. Den před výkonem bude provedena standardní kolonoskopická příprava (pouze laxativní režim a čiré tekutiny).
8. Pacient musí poskytnout čistý, suchý mixér, který bude použit k míchání směsi stolice. Mixér bude po použití zlikvidován a nebude znovu použit.

B. Dárce: pokud je familiární versus zakoupená dárcovská stolice

1. Dárce musí být starší 18 let.
2. Čím užší vztah mezi dárcem a příjemcem, tím lépe. Preferují se manželé a partneři, příbuzní prvního stupně nebo členové domácnosti.
3. Dárci nesmí mít v anamnéze hepatitidu B nebo C, HIV, nedávné přenosné onemocnění, uvěznění, vysoce rizikové sexuální chování, zánětlivé onemocnění střev, malignitu trávicího traktu nebo polypy tlustého střeva. Možná necestovali oblastí, o které je známo, že je endemická pro průjmová onemocnění, v posledních 6 měsících, neužívali antibiotika v posledních 3 měsících z jakéhokoli důvodu nebo neužívali žádné imunosupresivní léky nebo chemoterapii.
4. Dárci musí mít negativní test na hepatitidu B a C a HIV a mít vzorky stolice negativní na C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, vajíčka a parazity, jiné patogenní bakterie, antigen Giardia a antigen kryptosporidií do 10 dnů před výkonem.
5. Od dárce je třeba získat informovaný souhlas.

II. Prostředí A. Gastroenterologická laboratoř v akutní nemocnici 377lůžkové nefakultní nemocnice.

III. Postup A. Před zahájením postupu

1. Ověřte, že lékař objednává střevní rekolonizační terapii (nebo fekální bakterioterapii) pomocí kolonoskopie.

2. Stolice od dárce musí být přivezena do nemocnice ve schválené nádobě, přijata nemocničním personálem, označena jménem dárce, jménem příjemce a číslem lékařského záznamu příjemce a odeslána na endoskopii k přípravě na výkon.

   a) Stolice od dárce by měla být formovaná a v přiměřeném množství. b) Stolice od dárce by měla být odebrána co nejblíže instilaci, nejlépe do 6-8 hodin po zákroku.

3. Informovaný souhlas musí být získán od dárce a příjemce. B. Příprava vzorku dárce

1. Po celou dobu přípravy je nutné používat osobní ochranné prostředky (masku, ochranu očí, plášť a rukavice).
2. Smíchejte stolici a nebakteriostatický fyziologický roztok v mixéru, dokud stolice nedosáhne konzistence tekuté kaše. Přidejte další nebakteriostatický fyziologický roztok, dokud nedosáhnete požadované konzistence. Stolice by měla být promíchaná do přibližné konzistence mléčného koktejlu.
3. Přefiltrujte roztok stolice do sterilní nádoby se 6 vrstvami gázových polštářků a odstraňte co nejvíce pevných částic
4. Velké objemy 300-700 ml by měly být použity pro podání přes kolonoskop do céka nebo terminálního ilea.
5. Nádoba s fekální suspenzí musí být označena identifikačními údaji příjemce a ihned doručena k lůžku ke kapání.

C. Instilace pomocí kolonoskopie

1. Směs stolice je podávána do terminálního ilea a céka bioptickým kanálem kolonoskopu, zatímco je pacient sedován.

1. Zařízení:

   (1) 5 injekčních stříkaček (každá alespoň 60 cm3) (2) K-Y želé nebo ve vodě rozpustný lubrikant (3) Chuxové polštářky (4) Rukavice na vyšetření

2. Kompletní hygiena rukou.
3. Ověřte správného pacienta pomocí dvou identifikátorů pacienta.
4. Nasaďte si rukavice a pod hýždě pacienta umístěte roušku/chux.
5. Aplikujte 300-700 ml suspenze přes bioptický kanál kolonoskopu pomocí pístové stříkačky.
6. Zbytky kaše vyhoďte do toalety. Likvidujte odpad.
7. Sundejte si rukavice a proveďte kompletní hygienu rukou.

8. Dokument

   1. Datum a čas postupu
   2. Množství podávané fekální kaše.
   3. Výsledky a reakce pacientů na proceduru.
   4. Pozorujte pacienta po dobu alespoň 15-30 minut, dokud není VS stabilní.

   Měření a sběr dat

   1. Všichni pacienti ve studii si po dobu 30 dnů po transplantaci budou vést deník stolice, který bude zaznamenávat počet stolic, dobu průchodu, charakter stolice a jakékoli změny v kvalitě života pacientů.
   2. Všichni pacienti ve studii podstoupí test na stanovení toxinu C. difficile 14 dní a 28 dní po zákroku na objednávku lékaře. Testování C. difficile může být provedeno pomocí jedné ze tří metod: PCR, Illumegene nebo EIA.
   3. Recidiva C. difficile je určena testy C. difficile, příznaky a symptomy, stejně jako konzistence produkované stolice.
   4. Pacienti ve studii budou kontaktováni 7, 14 a 28 dnů po zákroku s případnými obavami. Účastníci studie obdrží obálku s vlastní adresou, aby mohli po 28 dnech vrátit svůj vyplněný protokol o následných procedurách výzkumnému týmu.

   5. Záznamy o pacientech, kteří podstoupí tento postup, bude výzkumný tým uchovávat na bezpečném místě.

      Analýza Analýza dat bude dokončena pomocí měření centrální tendence a hrubých procent. Výsledky telefonátů po zákroku a záznamy pacientů budou analyzovány pomocí kvalitativních měřítek založených na fenomenologii a měření centrální tendence pro kvantitativní aspekty.