Redukcja zakażenia C-difficile za pomocą przeszczepu kału (FMT)

Tło

Clostridium-difficile (C-difficile) jest Gram-dodatnią beztlenową bakterią tworzącą przetrwalniki, która może prowadzić do ciężkiej biegunki i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Według Schroedera (2005) rocznie występuje około 3 milionów przypadków, a śmiertelność wynosi 1-2,5%. Najczęściej jest to związane z nadużywaniem antybiotyków. Według Bartletta i Gerdinga (2008), 15-25% biegunek związanych z antybiotykami jest spowodowanych przez C-difficile.

Celem tego badania jest ustalenie, czy przeszczep mikroflory kałowej dawcy za pomocą kolonoskopii zmniejsza oporną na leczenie infekcję C-difficile lepiej niż obecne rutynowe metody, takie jak kontynuacja antybiotykoterapii. W szczególności stawiamy hipotezę, że przeszczep mikroflory kałowej za pomocą kolonoskopii spowoduje wyższy wskaźnik wyleczenia C-difficile u pacjentów dotkniętych chorobą w porównaniu ze zwykłą opieką w kohorcie retrospektywnej.

Obecne obawy związane z C-difficile

Odnotowano wzrost narażenia na C-difficile w warunkach szpitalnych, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością. Długie życie przetrwalników C-difficile ze słabą zdolnością środków czyszczących do zabijania przetrwalników jest szczególnym problemem dla pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej i onkologicznych. Ponadto, chociaż C-difficile uznano za chorobę nabytą w szpitalu, w ciągu ostatnich kilku lat nastąpił wzrost pozaszpitalnych zakażeń C-difficile.

Muto i in. (2005) wyrazili zaniepokojenie związkiem między nieoczekiwanym wybuchem zakażenia C-difficile po zwiększeniu stosowania fluorochinalonu. Odkryli, że narażenie na lewofloksacynę było niezależnym czynnikiem ryzyka biegunki związanej z C-difficile i wydawało się, że znacząco przyczyniło się do wybuchu epidemii. Zalecili ograniczone stosowanie lewofloksacyny i innych antybiotyków w celu opanowania epidemii. W 2005 roku Centrum Kontroli Chorób (CDC) wydało ostrzeżenie dotyczące nowego, wysoce toksycznego szczepu C-difficile, który był oporny na antybiotyki fluorochinalonowe.

Badanie przeprowadzone przez Sethi i in. (2010) wykazało trudności w zwalczaniu infekcji C-difficile. W swoim badaniu pięćdziesięciu dwóch pacjentów z C-difficile bakterie zostały stłumione do niewykrywalnych poziomów w próbkach kału od większości pacjentów podczas leczenia. Po 1-4 tygodniach od leczenia 56% pacjentów, u których zbadano próbki, było bezobjawowymi nosicielami C-difficile. Odkryli, że zanieczyszczenie skóry i wydalanie C-difficile ze środowiska często utrzymuje się w momencie ustąpienia biegunki, a nawracające wydalanie jest powszechne 1-4 tygodnie po terapii (58% w przypadku zakażenia skóry i 50% w przypadku wydalania ze środowiska).

Leczenie mikrobiomem kałowym Mikrobioty to przyjazne, pożyteczne bakterie. Mikrobioty wytwarzają niezbędne składniki odżywcze, takie jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe; kontrolować wzrost komórek nabłonka; zapobiegać nadmiernemu wzrostowi organizmów zakaźnych; zwiększyć odporność jelitową; i zapobiegają stanom zapalnym, biegunce i innym chorobom jelitowym. Ten niezbędny ekosystem zapewnia ważną równowagę między zdrowiem a chorobą w organizmie. Celem przeszczepu drobnoustrojów kałowych jest przywrócenie homeostazy mikrobiologicznej kału przy zwiększonej różnorodności drobnoustrojów.

Przeszczepy mikroflory kałowej są stosunkowo nowym kierunkiem w leczeniu zakażeń C-difficile (CDI), które są oporne na akceptowane leczenie antybiotykami. W retrospektywnym przeglądzie dokumentacji medycznej 70 pacjentów z nawracającym CDI, którzy przeszli przeszczep kału wykonany za pomocą kolonoskopii, Matilla i wsp. wirulentny szczep C-difficile 027.

Według systematycznego przeglądu literatury, u 317 pacjentów leczonych w 27 seriach przypadków i raportach, przeszczep mikroflory jelitowej wykazał ustąpienie choroby w 92% przypadków. Wśród zmiennych, które decydowały o powodzeniu zabiegu, znalazły się leczenie przed zabiegiem, stosunek dawcy do pacjenta, droga podania mikrobiomu kałowego oraz ilość dostarczonego roztworu mikrobiomu kałowego. (Gough, Shaikh i Manges, 2010).

Przeprowadzono badanie w trzech grupach z 13 uczestnikami losowo przydzielonymi do każdej grupy. Wyniki pokazały, że wskaźniki ustępowania C-difficile wyniosły (81%) w grupie otrzymującej wankomycynę z późniejszym przeszczepem kału dawcy przez sondę nosowo-dwunastniczą; (31%) grupa zawierająca wyłącznie wankomycynę; i (23%) wankomycyna z grupą płukania jelit; p<0,0001 (van Nood i in.; 2013).

W opublikowanym raporcie z prac Kanadyjskiej Grupy Roboczej w celu omówienia kwestii przeszczepu mikrobiomu kałowego poruszono wiele ważnych kwestii, w tym potrzebę badań przesiewowych dawców, standaryzację materiału do przeszczepu kału dawcy oraz wykorzystanie materiału biologicznego jako nie -zatwierdzony lek (Allen-Vercoe i in., 2012). Kwestie te muszą zostać uwzględnione w każdym badaniu, aby mieć pewność, że bezpieczeństwo pacjentów i wiarygodność badań są najważniejsze w określaniu skuteczności przeszczepu kału w leczeniu zakażeń C-difficile, które są oporne na zatwierdzone leczenie antybiotykami.

Metody

Niniejsze badanie jest interwencyjnym badaniem dogodnym dla jednej grupy z komponentem jakościowym.

Rekrutacja Aktywna rekrutacja będzie obejmować indywidualne wyjaśnienia z pacjentami hospitalizowanymi w szpitalu lokalnym oraz pacjentami ambulatoryjnymi przedstawiającymi jednego z lekarzy biorących udział w badaniu w celu opieki nad opornym na leczenie zakażeniem C-difficile.

Procedury I. Uczestnicy

Pacjent:

1. Pacjenci muszą mieć ukończone 18 lat
2. Pacjent musi mieć pozytywny wynik testu C. difficile w ciągu 10 dni przed zabiegiem.
3. Ciągłe objawy zakażenia c-difficile
4. Pacjenci muszą przejść co najmniej dwa cykle odpowiedniej antybiotykoterapii, aby C. diff był kandydatem do tej procedury.
5. Należy uzyskać świadomą zgodę.
6. Wszystkie antybiotyki należy przecenić co najmniej 72 godziny przed infuzją. Pacjent może nadal przyjmować inhibitory pompy protonowej (PPI), ale ich stosowanie należy odnotować przed i po przeszczepie.
7. Standardowy preparat do kolonoskopii zostanie podany dzień przed zabiegiem (tylko schemat przeczyszczający i klarowne płyny).
8. Pacjent musi zapewnić czysty, suchy mikser, który będzie używany do mieszania mieszanki stolca. Blender zostanie wyrzucony po użyciu i nie będzie ponownie używany.

B. Dawca: jeśli stolec od dawcy rodzinnego i zakupionego

1. Dawca musi mieć ukończone 18 lat.
2. Im bliższy związek między dawcą a biorcą, tym lepiej. Preferowani są małżonkowie i partnerzy, krewni pierwszego stopnia lub domownicy.
3. Dawcy nie mogą mieć historii wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, HIV, niedawnej choroby zakaźnej, uwięzienia, ryzykownych zachowań seksualnych, nieswoistego zapalenia jelit, nowotworu przewodu pokarmowego lub polipów okrężnicy. Być może w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie podróżowali po obszarach, o których wiadomo, że są endemiczne dla chorób biegunkowych, nie przyjmowali antybiotyków w ciągu ostatnich 3 miesięcy z jakiegokolwiek powodu ani nie stosowali żadnych leków immunosupresyjnych ani chemioterapii.
4. Dawcy muszą mieć ujemny wynik testu na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C oraz HIV oraz mieć ujemny wynik badania kału na obecność C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, komórek jajowych i pasożytów, innych bakterii chorobotwórczych, antygenu Giardia i antygenu cryptosporidium w ciągu 10 dni przed zabiegiem.
5. Należy uzyskać świadomą zgodę dawcy.

II. Otoczenie A. Pracownia Gastroenterologii w szpitalu niepedagogicznym na 377 łóżek.

III. Procedura A. Przed procedurą

1. Zweryfikuj zlecenie lekarza na terapię rekolonizacyjną jelit (lub bakterioterapię kałową) za pomocą kolonoskopii.

2. Kał od dawcy należy przywieźć do szpitala w zatwierdzonym pojemniku, odebrać go personel szpitala, oznaczyć nazwiskiem dawcy, nazwiskiem biorcy oraz numerem dokumentacji medycznej biorcy i wysłać do Endoskopii w celu przygotowania do zabiegu.

   a) Stolec od dawcy powinien być uformowany iw odpowiedniej ilości. b) Kał od dawcy powinien zostać pobrany jak najbliżej momentu zakroplenia, najlepiej w ciągu 6-8 godzin od zabiegu.

3. Należy uzyskać świadomą zgodę dawcy i biorcy. B. Przygotowanie próbki dawcy

1. Podczas całej procedury przygotowawczej należy nosić środki ochrony osobistej (maska, ochrona oczu, fartuch i rękawiczki).
2. Mieszaj stolec i niebakteriostatyczną normalną sól fizjologiczną w blenderze, aż stolec osiągnie konsystencję płynnej zawiesiny. Dodać więcej niebakteriostatycznej soli fizjologicznej, aż do uzyskania pożądanej konsystencji. Kał należy zmiksować do konsystencji zbliżonej do koktajlu mlecznego.
3. Przefiltrować roztwór stolca do sterylnego pojemnika z 6 warstwami gazików, usuwając jak najwięcej cząstek stałych
4. Do podania przez kolonoskop do jelita ślepego lub końcowego odcinka jelita krętego należy stosować duże objętości 300-700 ml.
5. Pojemnik z zawiesiną kałową musi być oznakowany danymi identyfikującymi biorcę i natychmiast dostarczony do łóżka w celu zakroplenia.

C. Wkraplanie przez kolonoskopię

1. Mieszaninę stolca podaje się do końcowego odcinka jelita krętego i jelita ślepego przez kanał biopsyjny kolonoskopu, gdy pacjent jest uspokojony.

1. Sprzęt:

   (1) 5 strzykawek (każda o pojemności co najmniej 60 cm3) (2) galaretka K-Y lub lubrykant rozpuszczalny w wodzie (3) podkładki Chux (4) rękawiczki egzaminacyjne

2. Pełna higiena rąk.
3. Zweryfikuj właściwego pacjenta, używając dwóch identyfikatorów pacjentów.
4. Załóż rękawiczki i pod pośladkami pacjenta umieść serwetę/szlufkę.
5. Podać 300-700 ml zawiesiny przez kanał biopsyjny kolonoskopu za pomocą strzykawki tłokowej.
6. Wylej resztki gnojowicy do toalety. Utylizować odpady.
7. Zdejmij rękawiczki i dokończ higienę rąk.

8. Dokument

   1. Data i godzina zabiegu
   2. Ilość podanej zawiesiny kałowej.
   3. Wyniki i reakcja pacjentów na zabieg.
   4. Obserwuj pacjenta przez co najmniej 15-30 minut, aż VS ustabilizuje się.

   Pomiary i zbieranie danych

   1. Wszyscy badani pacjenci będą prowadzić dzienniczek stolca przez 30 dni po przeszczepie, odnotowując liczbę stolców, czas pasażu, charakter stolca i wszelkie zmiany w jakości życia pacjentów.
   2. Wszyscy badani pacjenci zostaną poddani testowi oznaczania toksyny C. difficile po 14 i 28 dniach po zabiegu na zlecenie lekarza. Test na C. difficile można przeprowadzić jedną z trzech metod: PCR, Illumegene lub EIA.
   3. Nawrót C. difficile określa się na podstawie testów na obecność C. difficile, objawów przedmiotowych i podmiotowych, a także konsystencji produkowanych stolców.
   4. Z pacjentami biorącymi udział w badaniu skontaktujemy się w 7, 14 i 28 dniu po zabiegu w przypadku jakichkolwiek wątpliwości. Uczestnicy badania otrzymają zaadresowaną do siebie kopertę, aby po 28 dniach odesłali zespołowi badawczemu wypełniony dziennik po zabiegach.

   5. Dokumentacja pacjentów poddanych tej procedurze będzie przechowywana przez zespół badawczy w bezpiecznym miejscu.

      Analiza Analiza danych zostanie zakończona za pomocą miar tendencji centralnej i surowych procentów. Wyniki rozmów telefonicznych po zabiegu oraz dzienniki pacjentów zostaną przeanalizowane przy użyciu miar jakościowych opartych na fenomenologii oraz miar tendencji centralnej dla aspektów ilościowych.