Reduzierung der C-Difficile-Infektion durch Stuhltransplantation (FMT)

Hintergrund

Clostridium-difficile (C-difficile) ist ein grampositives anaerobes sporenbildendes Bakterium, das zu schwerem Durchfall und pseudomembranöser Kolitis führen kann. Laut Schroeder (2005) gibt es jährlich etwa 3 Millionen Fälle mit einer Sterblichkeitsrate von 1-2,5 %. Am häufigsten wird es mit einem übermäßigen Einsatz von Antibiotika in Verbindung gebracht. Laut Bartlett & Gerding (2008) werden 15–25 % der antimikrobiellen Durchfälle durch C-difficile verursacht.

Der Zweck dieser Studie besteht darin, festzustellen, ob eine fäkale Mikrobiotatransplantation eines Spenders mittels Koloskopie die refraktäre C-difficile-Infektion besser reduziert als aktuelle Routinemethoden wie die fortgesetzte Antibiotikabehandlung. Insbesondere gehen wir davon aus, dass eine fäkale Mikrobiota-Transplantation mittels Koloskopie zu einer höheren C-difficile-Heilungsrate bei betroffenen Patienten führen wird als bei der üblichen Pflege in einer retrospektiven Kohorte.

Aktuelle Bedenken hinsichtlich C-difficile

Es wurde ein Anstieg der C-difficile-Exposition im Krankenhausbereich, insbesondere bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem, festgestellt. Die lange Lebensdauer von C-difficile-Sporen und die schlechte Fähigkeit von Reinigungsmitteln, die Sporen abzutöten, ist ein besonderes Problem für Patienten auf Intensivstationen und in der Onkologie. Obwohl C-difficile als eine im Krankenhaus erworbene Krankheit gilt, kam es in den letzten Jahren zu einem Anstieg ambulant erworbener C-difficile-Infektionen.

Muto et al. (2005) äußerten Bedenken hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen einem unerwarteten Ausbruch einer C-difficile-Infektion nach einem Anstieg des Fluorchinolon-Konsums. Sie fanden heraus, dass die Exposition gegenüber Levofloxacin ein unabhängiger Risikofaktor für C-difficile-assoziierten Durchfall war und offenbar wesentlich zum Ausbruch beitrug. Sie empfahlen den eingeschränkten Einsatz von Levofloxacin und den anderen beteiligten Antibiotika, um den Ausbruch zu kontrollieren. Im Jahr 2005 gab das Center for Disease Control (CDC) eine Warnung vor einem neuen, hochtoxischen C-difficile-Stamm heraus, der gegen Fluorchinolon-Antibiotika resistent war.

Eine Studie von Sethi et al. (2010) zeigte, wie schwierig es ist, C-difficile-Infektionen auszurotten. In ihrer Studie an 52 Patienten mit C-difficile wurden die Bakterien während der Behandlung in Stuhlproben der meisten Patienten auf nicht mehr nachweisbare Mengen unterdrückt. 1–4 Wochen nach der Behandlung waren 56 % der Patienten, bei denen Proben getestet wurden, asymptomatische Träger von C-difficile. Sie fanden heraus, dass die Hautkontamination und die Ausscheidung von C-difficile aus der Umwelt häufig zum Zeitpunkt des Abklingens der Durchfallerkrankung bestehen bleiben und ein wiederkehrender Ausscheiden 1–4 Wochen nach der Therapie häufig vorkommt (58 % bei Hautkontamination und 50 % bei Ausscheidung aus der Umwelt).

Behandlung mit fäkaler Mikrobiota Mikrobiota sind freundliche, nützliche Bakterien. Mikrobiota produzieren essentielle Nährstoffe wie kurzkettige Fettsäuren; das Wachstum von Epithelzellen kontrollieren; das übermäßige Wachstum infektiöser Organismen verhindern; Stärkung der Darmimmunität; und beugt Entzündungen, Durchfall und anderen Darmerkrankungen vor. Dieses lebenswichtige Ökosystem sorgt für ein wichtiges Gleichgewicht zwischen Gesundheit und Krankheit im Körper. Das Ziel einer fäkalen Mikrobentransplantation besteht darin, die Homöostase der fäkalen Mikroben mit erhöhter mikrobieller Vielfalt wiederherzustellen.

Fäkale Mikrobiota-Transplantationen sind eine relativ neue Richtung bei der Behandlung von C-difficile-Infektionen (CDI), die auf eine gängige Antibiotikabehandlung nicht ansprechen. In einer retrospektiven Überprüfung der Krankenakten von 70 Patienten mit rezidivierendem CDI, die sich einer Stuhltransplantation mittels Koloskopie unterzogen hatten, kamen Matilla et al. (2011) zu dem Schluss, dass die Stuhltransplantation durch Koloskopie eine wirksame Behandlung für wiederkehrende CDI und auch für durch sie verursachte rezidivierende CDI zu sein scheint der virulente Stamm C-difficile 027.

Laut einer systematischen Literaturrecherche zeigte die Darmmikrobiota-Transplantation bei 317 behandelten Patienten in 27 Fallserien und Berichten eine Heilung der Krankheit in 92 % der Fälle. Zu den Variablen, die den Erfolg des Verfahrens bestimmten, gehörten die Behandlung vor dem Eingriff, die Beziehung des Spenders zum Patienten, der Weg der Instillation von fäkalen Mikrobiota und die Menge der abgegebenen fäkalen Mikrobiota-Lösung. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

Es wurde eine Drei-Gruppen-Studie mit 13 Teilnehmern durchgeführt, die nach dem Zufallsprinzip jeder Gruppe zugeteilt wurden. Die Ergebnisse zeigten, dass die Auflösungsrate von C-difficile in der Vancomycin-Gruppe (81 %) mit anschließender Stuhltransplantation des Spenders über eine Nasoduodenalsonde betrug; (31 %) nur Vancomycin-Gruppe; und (23 %) Vancomycin mit Darmspülung; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

In einem veröffentlichten Bericht über die Arbeit einer kanadischen Arbeitsgruppe zur Erörterung der Probleme der Transplantation von fäkalen Mikrobiota wurden viele wichtige Bedenken geäußert, darunter die Notwendigkeit eines Spenderscreenings, die Standardisierung des fäkalen Transplantationsmaterials des Spenders und die Verwendung von biologischem Material als UN -zugelassenes Medikament (Allen-Vercoe, et al, 2012). Diese Probleme müssen in jeder Studie berücksichtigt werden, um sicherzustellen, dass Patientensicherheit und Studienzuverlässigkeit bei der Bestimmung der Wirksamkeit einer Stuhltransplantation zur Behandlung von C-difficile-Infektionen, die auf eine zugelassene Antibiotikabehandlung nicht ansprechen, im Vordergrund stehen.

Methoden

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Eingruppen-Interventionsstudie mit einer qualitativen Komponente.

Rekrutierung Die aktive Rekrutierung umfasst Einzelerklärungen mit stationären Patienten in einem Gemeinschaftskrankenhaus und ambulanten Patienten, die einen der Studienärzte zur Behandlung einer refraktären C-difficile-Infektion vorstellen.

Verfahren I. Teilnehmer

Ein Patient:

1. Die Patienten müssen mindestens 18 Jahre alt sein
2. Der Patient muss innerhalb von 10 Tagen vor dem Eingriff einen positiven C. difficile-Test haben.
3. Anhaltende Symptome einer C-difficile-Infektion
4. Um für dieses Verfahren in Frage zu kommen, müssen die Patienten mindestens zwei Behandlungszyklen mit geeigneten Antibiotika versagt haben, damit C. diff in Frage kommt.
5. Es muss eine Einverständniserklärung eingeholt werden.
6. Alle Antibiotika müssen mindestens 72 Stunden vor der Infusion abgesetzt werden. Der Patient kann weiterhin Protonenpumpenhemmer (PPI) einnehmen, deren Anwendung sollte jedoch vor und nach der Transplantation beachtet werden.
7. Am Tag vor dem Eingriff erfolgt eine Standardvorbereitung zur Koloskopie (nur Abführmittel und klare Flüssigkeiten).
8. Der Patient muss einen sauberen, trockenen Mixer bereitstellen, der zum Mischen der Stuhlmischung verwendet wird. Der Mixer wird nach Gebrauch entsorgt und nicht wiederverwendet.

B. Spender: wenn familiär oder gekaufter Spenderstuhl

1. Der Spender muss mindestens 18 Jahre alt sein.
2. Je enger die Beziehung zwischen Spender und Empfänger ist, desto besser. Bevorzugt werden Ehe- und Lebenspartner, Verwandte ersten Grades oder Haushaltsmitglieder.
3. Spender dürfen keine Vorgeschichte von Hepatitis B oder C, HIV, kürzlich übertragbaren Krankheiten, Inhaftierung, risikoreichem Sexualverhalten, entzündlichen Darmerkrankungen, bösartigen Magen-Darm-Erkrankungen oder Dickdarmpolypen haben. Sie dürfen in den letzten 6 Monaten nicht in ein Gebiet gereist sein, in dem bekanntermaßen Durchfallerkrankungen endemisch sind, sie dürfen in den letzten 3 Monaten aus irgendeinem Grund keine Antibiotika eingenommen haben oder sie haben keine immunsuppressiven Medikamente oder Chemotherapie eingenommen.
4. Spender müssen innerhalb von 10 Tagen vor dem Eingriff negativ auf Hepatitis B und C sowie HIV getestet werden und Stuhlproben haben, die negativ auf C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Eizellen und Parasiten, andere pathogene Bakterien, Giardia-Antigen und Cryptosporidium-Antigen sind.
5. Es muss eine Einverständniserklärung des Spenders eingeholt werden.

II. Umgebung A. Ein gastroenterologisches Labor in einem Akutkrankenhaus mit 377 Betten ohne Lehrtätigkeit.

III. Verfahren A. Vor dem Verfahren

1. Überprüfen Sie die ärztliche Anordnung einer Darmrekolonisierungstherapie (oder fäkalen Bakteriotherapie) mittels Koloskopie.

2. Der Stuhl des Spenders muss in einem zugelassenen Behälter ins Krankenhaus gebracht werden, vom Krankenhauspersonal entgegengenommen, mit dem Namen des Spenders, dem Namen des Empfängers und der Krankenaktennummer des Empfängers beschriftet und zur Vorbereitung für den Eingriff an Endoscopy geschickt werden.

   a) Der Stuhl des Spenders sollte geformt und in ausreichender Menge vorhanden sein. b) Der Stuhl des Spenders sollte so kurz wie möglich vor der Instillation gesammelt werden, vorzugsweise innerhalb von 6–8 Stunden nach dem Eingriff.

3. Es muss eine Einverständniserklärung des Spenders und des Empfängers eingeholt werden. B. Vorbereitung der Spenderprobe

1. Während des gesamten Vorbereitungsvorgangs muss persönliche Schutzausrüstung (Maske, Augenschutz, Kittel und Handschuhe) getragen werden
2. Mischen Sie Stuhl und nicht-bakteriostatische Kochsalzlösung in einem Mixer, bis der Stuhl die Konsistenz einer flüssigen Aufschlämmung erreicht. Fügen Sie mehr nicht-bakteriostatische Kochsalzlösung hinzu, bis die gewünschte Konsistenz erreicht ist. Der Stuhl sollte ungefähr auf die Konsistenz eines Milchshakes gemischt werden.
3. Filtern Sie die Stuhllösung in einen sterilen Behälter mit 6 Lagen Mulltupfern und entfernen Sie so viele Partikel wie möglich
4. Für die Verabreichung durch das Koloskop in den Blinddarm oder das terminale Ileum sollten große Volumina von 300–700 ml verwendet werden.
5. Behälter mit Fäkalienschlamm müssen mit den Identifikationsdaten des Empfängers gekennzeichnet und sofort zur Instillation ans Krankenbett gebracht werden.

C. Instillation über Koloskopie

1. Die Stuhlmischung wird über den Biopsiekanal eines Koloskops in das terminale Ileum und den Blinddarm verabreicht, während der Patient sediert wird.

1. Ausrüstung:

   (1) 5 Spritzen (jeweils mindestens 60 ml) (2) K-Y-Gelee oder wasserlösliches Gleitmittel (3) Chux-Pads (4) Untersuchungshandschuhe

2. Vollständige Händehygiene.
3. Überprüfen Sie den korrekten Patienten anhand von zwei Patientenidentifikatoren.
4. Ziehen Sie Handschuhe an und legen Sie ein Tuch unter das Gesäß des Patienten.
5. Mit einer Kolbenspritze 300–700 ml Gülle durch den Biopsiekanal des Koloskops verabreichen.
6. Entsorgen Sie übrig gebliebene Gülle in der Toilette. Entsorgung von Abfällen.
7. Handschuhe ausziehen und Händehygiene durchführen.

8. Dokumentieren

   1. Datum und Uhrzeit des Verfahrens
   2. Menge der verabreichten Kotschlamm.
   3. Ergebnisse und Reaktion des Patienten auf den Eingriff.
   4. Beobachten Sie den Patienten mindestens 15–30 Minuten lang, bis VS stabil ist.

   Messung und Datenerfassung

   1. Alle Studienpatienten führen für die 30 Tage nach der Transplantation ein Stuhltagebuch, in dem die Anzahl der Stuhlgänge, die Zeit des Stuhlgangs, die Beschaffenheit des Stuhls und alle Veränderungen in der Lebensqualität des Patienten notiert werden.
   2. Alle Studienpatienten werden 14 Tage und 28 Tage nach dem Eingriff auf Anordnung des Arztes einem Test zur Bestimmung des C. difficile-Toxins unterzogen. C. difficile-Tests können mit einer von drei Methoden durchgeführt werden: PCR, Illumegene oder EIA.
   3. Das Wiederauftreten von C. difficile wird durch C. difficile-Tests, Anzeichen und Symptome sowie die Konsistenz des produzierten Stuhls bestimmt.
   4. Die Studienpatienten werden 7, 14 und 28 Tage nach dem Eingriff bei etwaigen Bedenken kontaktiert. Den Studienteilnehmern wird ein an sich selbst adressierter Umschlag ausgehändigt, damit sie ihr ausgefülltes Nachbehandlungsprotokoll nach 28 Tagen an das Forschungsteam zurücksenden können.

   5. Aufzeichnungen über Patienten, die sich diesem Verfahren unterziehen, werden vom Forschungsteam an einem sicheren Ort aufbewahrt.

      Analyse Die Datenanalyse wird unter Verwendung von Maßen für die zentrale Tendenz und Rohprozentsätze abgeschlossen. Die Ergebnisse der Telefonanrufe nach dem Eingriff und der Patientenprotokolle werden anhand qualitativer Messungen analysiert, die auf der Phänomenologie und Messungen der zentralen Tendenz für quantitative Aspekte basieren.