Réduction de l'infection C-Difficile à l'aide de la greffe de selles (FMT)

Arrière-plan

Clostridium-difficile (C-difficile) est une bactérie gram positive anaérobie formant des spores qui peut entraîner une diarrhée sévère et une colite pseudomembraneuse. Selon Schroeder (2005), il y a environ 3 millions de cas par an avec un taux de mortalité de 1 à 2,5 %. Elle est le plus souvent associée à une surconsommation d'antibiotiques. Selon Bartlett & Gerding (2008), 15 à 25 % des diarrhées associées aux antimicrobiens sont causées par le C-difficile.

Le but de cette étude est de déterminer si la greffe de microbiote fécal du donneur par coloscopie réduit mieux l'infection réfractaire au C-difficile que les méthodes de routine actuelles telles que la poursuite du traitement antibiotique. Plus précisément, nous émettons l'hypothèse que la greffe de microbiote fécal par coloscopie entraînera un taux de guérison C-difficile plus élevé chez les patients affectés par rapport aux soins habituels dans une cohorte rétrospective.

Préoccupations actuelles avec C-difficile

Une augmentation de l'exposition au C-difficile en milieu hospitalier, en particulier chez les patients immunodéprimés, a été notée. La longue durée de vie des spores C-difficiles avec une faible capacité des agents de nettoyage à tuer les spores est une préoccupation particulière pour les patients des unités de soins intensifs et d'oncologie. De plus, bien que le C-difficile ait été considéré comme une maladie nosocomiale, il y a eu une augmentation des infections à C-difficile acquises dans la communauté au cours des dernières années.

Une préoccupation a été exprimée par Muto, et al (2005) concernant la relation entre une épidémie inattendue d'infection C-difficile suite à une augmentation de l'utilisation de fluoroquinalone. Ils ont constaté que l'exposition à la lévofloxacine était un facteur de risque indépendant de diarrhée associée au C-difficile et semblait contribuer de manière substantielle à l'épidémie. Ils ont recommandé une utilisation restreinte de la lévofloxacine et des autres antibiotiques impliqués pour contrôler l'épidémie. En 2005, le Center for Disease Control (CDC) a émis un avertissement concernant une nouvelle souche hautement toxique de C-difficile qui était résistante aux antibiotiques fluoroquinalone.

Une étude de Sethi, et al, (2010), a démontré la difficulté d'éradiquer les infections à C-difficile. Dans leur étude de cinquante-deux patients atteints de C-difficile, les bactéries ont été supprimées à des niveaux indétectables dans les échantillons de selles de la plupart des patients pendant le traitement. 1 à 4 semaines après le traitement, 56 % des patients dont les échantillons ont été testés étaient porteurs asymptomatiques de C-difficile. Ils ont constaté que la contamination cutanée et l'excrétion environnementale de C-difficile persistent souvent au moment de la résolution de la diarrhée, et l'excrétion récurrente est courante 1 à 4 semaines après le traitement (58 % pour la contamination cutanée et 50 %, pour l'excrétion environnementale).

Traitement avec le microbiote fécal Le microbiote est une bactérie amicale et bénéfique. Les microbiotes produisent des nutriments essentiels tels que les acides gras à chaîne courte ; contrôler la croissance des cellules épithéliales ; prévenir la prolifération d'organismes infectieux; stimuler l'immunité intestinale; et prévenir l'inflammation, la diarrhée et d'autres affections intestinales. Cet écosystème essentiel fournit un équilibre important entre la santé et la maladie dans le corps. L'objectif de la greffe microbienne fécale est de rétablir l'homéostasie microbienne fécale avec une diversité microbienne accrue.

Les greffes de microbiote fécal sont une direction relativement nouvelle dans le traitement des infections C-difficiles (ICD) qui sont réfractaires au traitement antibiotique accepté. Dans un examen rétrospectif des dossiers médicaux de 70 patients atteints d'ICD récurrente qui avaient subi une transplantation fécale réalisée par coloscopie, Matilla et al (2011) ont conclu que la transplantation fécale par coloscopie semble être un traitement efficace pour l'ICD récurrente et également pour l'ICD récurrente causée par la souche virulente C-difficile 027.

Selon une revue systématique de la littérature, chez 317 patients traités à travers 27 séries de cas et rapports, la greffe de microbiote intestinal a démontré une résolution de la maladie dans 92 % des cas. Parmi les variables qui ont déterminé le succès de la procédure figuraient le traitement avant la procédure, la relation entre le donneur et le patient, la voie d'instillation du microbiote fécal et la quantité de solution de microbiote fécal délivrée. (Gough, Shaikh et Manges, 2010).

Une étude en trois groupes a été menée avec 13 participants randomisés dans chaque groupe. Les résultats ont démontré que les taux de résolution de C-difficile étaient (81 %) pour le groupe vancomycine avec une greffe fécale de donneur ultérieure via un tube nasoduodénal ; (31 %) groupe vancomycine uniquement ; et (23 %) vancomycine avec groupe lavage intestinal ; p<0,0001 (van Nood, et al ; 2013).

Dans un rapport publié sur les délibérations d'un groupe de travail canadien pour discuter des questions de la greffe de microbiote fécal, de nombreuses préoccupations importantes ont été soulevées, notamment la nécessité d'un dépistage des donneurs, la normalisation du matériel de greffe fécale du donneur et l'utilisation de matériel biologique comme un -médicament approuvé (Allen-Vercoe, et al, 2012). Ces questions doivent être abordées dans toute étude afin de s'assurer que la sécurité des patients et la fiabilité de l'étude sont au premier plan dans la détermination de l'efficacité de la greffe fécale pour traiter les infections C-difficiles qui sont réfractaires au traitement antibiotique approuvé.

Méthodes

Cette étude est une étude interventionnelle sur échantillon de commodité à un groupe avec une composante qualitative.

Recrutement Le recrutement actif impliquera des explications individuelles avec des patients hospitalisés dans un hôpital communautaire et des patients externes présentant l'un des médecins de l'étude pour les soins d'une infection C-difficile réfractaire.

Procédures I. Participants

Un patient:

1. Les patients doivent être âgés de 18 ans ou plus
2. Le patient doit avoir un test de C. difficile positif dans les 10 jours précédant la procédure.
3. Symptômes persistants de l'infection c-difficile
4. Les patients doivent avoir échoué à au moins deux cycles d'antibiothérapie appropriée pour C. diff pour être candidats à cette procédure.
5. Un consentement éclairé doit être obtenu.
6. Tous les antibiotiques doivent être réduits au moins 72 heures avant la perfusion. Le patient peut continuer à prendre des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), mais leur utilisation doit être notée avant et après la greffe.
7. Une préparation de coloscopie standard sera donnée la veille de la procédure (régime laxatif et liquides clairs uniquement).
8. Le patient doit fournir un mélangeur propre et sec qui sera utilisé pour mélanger le mélange de selles. Le mélangeur sera jeté après utilisation et ne sera pas réutilisé.

B. Donneur : s'il s'agit de selles familiales ou de donneurs achetés

1. Le donneur doit être âgé de 18 ans ou plus.
2. Plus la relation entre le donneur et le receveur est étroite, mieux c'est. Les conjoints et partenaires, les parents au premier degré ou les membres du ménage sont préférés.
3. Les donneurs ne doivent avoir aucun antécédent d'hépatite B ou C, de VIH, de maladie transmissible récente, d'incarcération, de comportement sexuel à haut risque, de maladie intestinale inflammatoire, de malignité gastro-intestinale ou de polypes du côlon. Ils peuvent ne pas avoir voyagé dans une région connue pour être endémique pour les maladies diarrhéiques au cours des 6 derniers mois, avoir pris des antibiotiques au cours des 3 derniers mois pour quelque raison que ce soit, ou être sous traitement immunosuppresseur ou chimiothérapie.
4. Les donneurs doivent être testés négatifs pour l'hépatite B et C et le VIH, et avoir des échantillons de selles négatifs pour C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, ovules et parasites, autres bactéries pathogènes, antigène Giardia et antigène Cryptosporidium dans les 10 jours précédant la procédure.
5. Le consentement éclairé doit être obtenu du donneur.

II. Cadre A. Un laboratoire de gastroentérologie dans un hôpital non universitaire de soins aigus de 377 lits.

III. Procédure A. Avant la procédure

1. Vérifier l'ordonnance du médecin pour la thérapie de recolonisation intestinale (ou bactériothérapie fécale) par coloscopie.

2. Les selles du donneur doivent être apportées à l'hôpital dans un conteneur approuvé, reçues par le personnel de l'hôpital, étiquetées avec le nom du donneur, le nom du receveur et le numéro de dossier médical du receveur et envoyées à l'endoscopie pour la préparation de la procédure.

   a) Les selles du donneur doivent être formées et en quantité suffisante. b) Les selles du donneur doivent être recueillies aussi près que possible de l'instillation, de préférence dans les 6 à 8 heures suivant la procédure.

3. Le consentement éclairé doit être obtenu du donneur et du receveur. B. Préparation de l'échantillon du donneur

1. L'équipement de protection individuelle (masque, protection oculaire, blouse et gants) doit être porté tout au long de la procédure de préparation
2. Mélanger les selles et la solution saline normale non bactériostatique dans un mélangeur jusqu'à ce que les selles atteignent une consistance de bouillie liquide. Ajouter plus de solution saline normale non bactériostatique jusqu'à l'obtention de la consistance désirée. Les selles doivent être mélangées à la consistance approximative d'un milk-shake.
3. Filtrer la solution de selles dans un récipient stérile avec 6 couches de compresses de gaze, en éliminant autant de particules que possible
4. De grands volumes de 300 à 700 ml doivent être utilisés pour l'administration à travers le coloscope dans le caecum ou l'iléon terminal.
5. Le récipient contenant les boues fécales doit être étiqueté avec les informations d'identification du destinataire et livré immédiatement au chevet du patient pour instillation.

C. Instillation par coloscopie

1. Le mélange de selles est administré dans l'iléon terminal et le caecum par le canal de biopsie d'un coloscope pendant que le patient est sous sédation.

1. Équipement:

   (1) 5 seringues (au moins 60 cc chacune) (2) Gelée K-Y ou lubrifiant soluble dans l'eau (3) Tampons Chux (4) Gants d'examen

2. Hygiène complète des mains.
3. Vérifiez le bon patient en utilisant deux identifiants de patient.
4. Mettez des gants et placez un drap/chux sous les fesses du patient.
5. Administrer 300 à 700 ml de lisier à travers le canal de biopsie du coloscope avec une seringue à piston.
6. Jetez tout reste de lisier dans les toilettes. Disposez des déchets.
7. Retirer les gants et compléter l'hygiène des mains.

8. Document

   1. Date et heure de la procédure
   2. Quantité de boue fécale administrée.
   3. Résultats et réponse des patients à la procédure.
   4. Observez le patient pendant au moins 15 à 30 minutes, jusqu'à ce que les VS soient stables.

   Mesure et collecte de données

   1. Tous les patients de l'étude tiendront un journal des selles pendant les 30 jours suivant la greffe en notant le nombre de selles, l'heure de passage, le caractère des selles et tout changement dans la qualité de vie des patients.
   2. Tous les patients de l'étude subiront un test de détermination de la toxine C. difficile 14 jours et 28 jours après la procédure, sur ordonnance du médecin. Le dépistage de C. difficile peut être effectué à l'aide de l'une des trois méthodes suivantes : PCR, Illumegene ou EIA.
   3. La récurrence de C. difficile est déterminée par des tests, des signes et des symptômes de C. difficile, ainsi que par la consistance des selles produites.
   4. Les patients de l'étude seront contactés 7, 14 et 28 jours après la procédure pour toute préoccupation. Une enveloppe pré-adressée sera fournie aux participants à l'étude pour retourner leur journal post-procédures rempli à l'équipe de recherche après 28 jours.

   5. Les dossiers des patients qui subissent cette procédure seront conservés par l'équipe de recherche dans un endroit sûr.

      Analyse L'analyse des données sera effectuée à l'aide de mesures de tendance centrale et de pourcentages bruts. Les résultats des appels téléphoniques post-intervention et les journaux des patients seront analysés à l'aide de mesures qualitatives basées sur la phénoménologie et de mesures de tendance centrale pour les aspects quantitatifs.