Redução da Infecção por C-Difficile Usando Transplante de Fezes (FMT)

Fundo

Clostridium difficile (C-difficile) é uma bactéria formadora de esporos anaeróbia gram positiva que pode levar a diarreia grave e colite pseudomembranosa. Segundo Schroeder (2005), ocorrem aproximadamente 3 milhões de casos anualmente com uma taxa de mortalidade de 1-2,5%. É mais frequentemente associada ao uso excessivo de antibióticos. De acordo com Bartlett & Gerding (2008), 15-25% das diarreias associadas a antimicrobianos são causadas por C-difficile.

O objetivo deste estudo é determinar se o transplante de microbiota fecal do doador via colonoscopia reduz a infecção refratária por C-difficile melhor do que os métodos de rotina atuais, como o tratamento contínuo com antibióticos. Especificamente, levantamos a hipótese de que o transplante de microbiota fecal via colonoscopia resultará em uma maior taxa de cura do C-difficile em pacientes afetados em comparação com o tratamento usual em uma coorte retrospectiva.

Preocupações atuais com C-difficile

Foi observado um aumento na exposição ao C-difícil em ambientes hospitalares, especialmente para pacientes imunocomprometidos. A longa vida dos esporos de C-difficile com baixa capacidade de agentes de limpeza para matar os esporos é uma preocupação particular para pacientes em cuidados intensivos e unidades de oncologia. Além disso, embora o C-difficile tenha sido considerado uma doença adquirida no hospital, houve um aumento na infecção por C-difficile adquirida na comunidade nos últimos anos.

Uma preocupação foi expressa por Muto et al (2005) em relação à relação entre um surto inesperado de infecção por C-difficile após um aumento no uso de fluoroquinalona. Eles descobriram que a exposição ao levofloxacino era um fator de risco independente para diarreia associada ao C-difficile e parecia contribuir substancialmente para o surto. Eles recomendaram o uso restrito de levofloxacina e outros antibióticos implicados para controlar o surto. Em 2005, o Centro de Controle de Doenças (CDC) emitiu um alerta sobre uma nova cepa altamente tóxica de C-difficile que era resistente aos antibióticos fluoroquinalonas.

Um estudo de Sethi, et al, (2010), demonstrou a dificuldade em erradicar infecções por C-difficile. Em seu estudo de cinquenta e dois pacientes com C-difficile, as bactérias foram suprimidas a níveis indetectáveis ​​em amostras de fezes da maioria dos pacientes durante o tratamento. Em 1-4 semanas após o tratamento, 56% dos pacientes que tiveram amostras testadas eram portadores assintomáticos de C-difficile. Eles descobriram que a contaminação da pele e a excreção ambiental de C-difficile geralmente persistem no momento da resolução da diarreia, e a excreção recorrente é comum 1-4 semanas após a terapia (58% para contaminação cutânea e 50%, para excreção ambiental).

Tratamento com microbiota fecal As microbiotas são bactérias amigáveis ​​e benéficas. As microbiotas produzem nutrientes essenciais, como ácidos graxos de cadeia curta; controlar o crescimento de células epiteliais; evitar o crescimento excessivo de organismos infecciosos; aumentar a imunidade intestinal; e prevenir a inflamação, diarréia e outras condições intestinais. Este ecossistema essencial fornece um importante equilíbrio entre saúde e doença no corpo. O objetivo do transplante microbiano fecal é restabelecer a homeostase microbiana fecal com maior diversidade microbiana.

Transplantes de microbiota fecal são uma direção relativamente nova no tratamento de infecções por C-difficile (CDI) que são refratárias ao tratamento antibiótico aceito. Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 70 pacientes com ICD recorrente submetidos a transplante fecal realizado por colonoscopia, Matilla et al (2011) concluíram que o transplante fecal por colonoscopia parece ser um tratamento eficaz para ICD recorrente e também para ICD recorrente causada por a cepa virulenta C-difficile 027.

De acordo com uma revisão sistemática da literatura, em 317 pacientes tratados em 27 séries de casos e relatórios, o transplante de microbiota intestinal demonstrou resolução da doença em 92% dos casos. Entre as variáveis ​​que determinaram o sucesso do procedimento estavam o tratamento prévio ao procedimento, a relação do doador com o paciente, a via de instilação da microbiota fecal e a quantidade de solução de microbiota fecal entregue. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

Um estudo de três grupos foi conduzido com 13 participantes randomizados para cada grupo. Os resultados demonstraram que as taxas de resolução de C-difficile foram (81%) para o grupo vancomicina com subsequente transplante fecal de doador via tubo nasoduodenal; (31%) grupo somente vancomicina; e (23%) grupo vancomicina com lavagem intestinal; p<0,0001 (van Nood, et al; 2013).

Em um relatório publicado dos procedimentos de um Grupo de Trabalho Canadense para discutir as questões do transplante de microbiota fecal, muitas preocupações importantes foram levantadas, incluindo a necessidade de triagem de doadores, padronização do material de transplante fecal do doador e o uso de material biológico como um -medicamento aprovado (Allen-Vercoe, et al, 2012). Essas questões devem ser abordadas em qualquer estudo para garantir que a segurança do paciente e a confiabilidade do estudo estejam em primeiro plano na determinação da eficácia do transplante fecal para tratar infecções por C-difficile que são refratárias ao tratamento antibiótico aprovado.

Métodos

Este estudo é um estudo intervencional de amostra de conveniência de um grupo com um componente qualitativo.

Recrutamento O recrutamento ativo envolverá explicações individuais com pacientes internados em um hospital comunitário e pacientes externos apresentando um dos médicos do estudo para tratamento de infecção refratária por C-difficile.

Procedimentos I. Participantes

Um paciente:

1. Os pacientes devem ter 18 anos de idade ou mais
2. O paciente deve ter teste positivo para C. difficile nos 10 dias anteriores ao procedimento.
3. Sintomas contínuos de infecção por C-difficile
4. Os pacientes devem ter falhado em pelo menos dois ciclos de terapia antibiótica apropriada para C. diff para serem candidatos a este procedimento.
5. O consentimento informado deve ser obtido.
6. Todos os antibióticos devem ser descartados pelo menos 72 horas antes da infusão. O paciente pode continuar com os inibidores da bomba de prótons (IBPs), mas seu uso deve ser observado antes e depois do transplante.
7. Uma preparação padrão para colonoscopia será administrada no dia anterior ao procedimento (somente regime laxante e líquidos claros).
8. O paciente deve fornecer um liquidificador limpo e seco que será usado para misturar a mistura de fezes. O liquidificador será descartado após o uso e não será reutilizado.

B. Doador: se fezes familiares versus adquiridas de doador

1. O doador deve ter 18 anos ou mais.
2. Quanto mais estreita for a relação entre o doador e o receptor, melhor. Cônjuges e companheiros, parentes de primeiro grau ou membros da família são os preferidos.
3. Os doadores não devem ter histórico de hepatite B ou C, HIV, doença transmissível recente, encarceramento, comportamento sexual de alto risco, doença inflamatória intestinal, malignidade gastrointestinal ou pólipos do cólon. Eles podem não ter viajado por uma área conhecida por ser endêmica para doenças diarreicas nos últimos 6 meses, tomado antibióticos nos últimos 3 meses por qualquer motivo ou estar em uso de drogas imunossupressoras ou quimioterapia.
4. Os doadores devem testar negativo para Hepatite B e C e HIV, e ter amostras de fezes negativas para C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, ovos e parasitas, outras bactérias patogênicas, antígeno de giárdia e antígeno de cryptosporidium dentro de 10 dias antes do procedimento.
5. O consentimento informado deve ser obtido do doador.

II. Cenário A. Um Laboratório de Gastroenterologia em um hospital não universitário com 377 leitos.

III. Procedimento A. Antes do Procedimento

1. Verifique o pedido do médico para Terapia de Recolonização Intestinal (ou Bacterioterapia Fecal) via colonoscopia.

2. As fezes do doador devem ser trazidas para o hospital em um recipiente aprovado, recebidas pela equipe do hospital, rotuladas com o nome do doador, o nome do receptor e o número do prontuário do receptor e enviadas para endoscopia para preparação para o procedimento.

   a) As fezes do doador devem estar formadas e em quantidade adequada. b) As fezes do doador devem ser coletadas o mais próximo possível da instilação, preferencialmente dentro de 6-8 horas após o procedimento.

3. O consentimento informado deve ser obtido do doador e do receptor. B. Preparação da amostra doadora

1. Equipamento de proteção individual (máscara, proteção para os olhos, bata e luvas) deve ser usado durante todo o procedimento de preparação
2. Misture as fezes e a solução salina normal não bacteriostática em um liquidificador até que as fezes atinjam uma consistência de pasta líquida. Adicione mais solução salina normal não bacteriostática até atingir a consistência desejada. As fezes devem ser misturadas com a consistência aproximada de um milk-shake.
3. Filtre a solução de fezes em um recipiente estéril com 6 camadas de compressas de gaze, removendo o máximo de material particulado possível
4. Grandes volumes de 300-700 ml devem ser usados ​​para entrega através do colonoscópio no ceco ou íleo terminal.
5. O recipiente com pasta fecal deve ser rotulado com informações de identificação do receptor e entregue imediatamente à beira do leito para instilação.

C. Instilação via Colonoscopia

1. A mistura de fezes é administrada no íleo terminal e ceco através do canal de biópsia de um colonoscópio enquanto o paciente está sedado.

1. Equipamento:

   (1) 5 seringas (pelo menos 60 cc cada) (2) Geléia KY ou lubrificante solúvel em água (3) Chux pads (4) Luvas de exame

2. Higienização completa das mãos.
3. Verifique o paciente correto usando dois identificadores de paciente.
4. Coloque as luvas e coloque um curativo/chux sob as nádegas do paciente.
5. Administre 300-700 ml de pasta através do canal de biópsia do colonoscópio com uma seringa de pistão.
6. Descarte qualquer resto de pasta no banheiro. Eliminação de resíduos.
7. Retirar as luvas e fazer a higiene completa das mãos.

8. Documento

   1. Data e hora do procedimento
   2. Quantidade de pasta fecal administrada.
   3. Resultados e resposta dos pacientes ao procedimento.
   4. Observe o paciente por pelo menos 15 a 30 minutos, até que o VS esteja estável.

   Medição e coleta de dados

   1. Todos os pacientes do estudo manterão um diário de fezes durante os 30 dias após o transplante, anotando o número de evacuações, o tempo de passagem, o caráter das fezes e quaisquer alterações na qualidade de vida do paciente.
   2. Todos os pacientes do estudo terão um teste de determinação de toxina C. difficile em 14 dias e 28 dias após o procedimento por ordem médica. O teste de C. difficile pode ser realizado usando um dos três métodos: PCR, Illumegene ou EIA.
   3. A recorrência de C. difficile é determinada pelos testes, sinais e sintomas de C. difficile, bem como pela consistência das fezes produzidas.
   4. Os pacientes do estudo serão contatados 7, 14 e 28 dias após o procedimento para quaisquer preocupações. Um envelope auto-endereçado será fornecido aos participantes do estudo para devolver seu registro pós-procedimentos preenchido à equipe de pesquisa após 28 dias.

   5. Os registros dos pacientes submetidos a este procedimento serão mantidos pela equipe de pesquisa em um local seguro.

      Análise A análise dos dados será concluída usando medidas de tendência central e porcentagens brutas. Os resultados das ligações telefônicas pós-procedimento e os registros dos pacientes serão analisados ​​por meio de medidas qualitativas baseadas na fenomenologia e medidas de tendência central para aspectos quantitativos.