Уменьшение инфекции C-difficile с помощью трансплантации кала (FMT)

Фон

Clostridium-difficile (C-difficile) представляет собой грамположительную анаэробную спорообразующую бактерию, которая может вызывать тяжелую диарею и псевдомембранозный колит. По данным Schroeder (2005), ежегодно регистрируется около 3 миллионов случаев с летальностью 1-2,5 %. Чаще всего это связано с чрезмерным использованием антибиотиков. По данным Bartlett & Gerding (2008), 15-25% диареи, связанной с противомикробными препаратами, вызваны C-difficile.

Цель этого исследования — определить, снижает ли трансплантация донорской фекальной микробиоты с помощью колоноскопии рефрактерную инфекцию C-difficile лучше, чем современные рутинные методы, такие как продолжение лечения антибиотиками. В частности, мы предполагаем, что трансплантация фекальной микробиоты с помощью колоноскопии приведет к более высокой частоте излечения C-difficile у пострадавших пациентов по сравнению с обычным лечением в ретроспективной когорте.

Текущие проблемы с C-difficile

Было отмечено увеличение воздействия C-difficile в больничных условиях, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Долгая жизнь спор C-difficile при плохой способности чистящих средств убивать споры вызывает особую озабоченность пациентов в отделениях интенсивной терапии и онкологических отделениях. Кроме того, хотя C-difficile считается внутрибольничным заболеванием, за последние несколько лет наблюдается рост внебольничной инфекции C-difficile.

Муто и др. (2005) выразили обеспокоенность по поводу связи между неожиданной вспышкой инфекции C-difficile после увеличения использования фторхинолонов. Они обнаружили, что воздействие левофлоксацина было независимым фактором риска диареи, связанной с C-difficile, и, по-видимому, в значительной степени способствовало возникновению вспышки. Они рекомендовали ограниченное использование левофлоксацина и других антибиотиков для борьбы со вспышкой. В 2005 году Центр контроля заболеваний (CDC) выпустил предупреждение о новом высокотоксичном штамме C-difficile, устойчивом к фторхинолоновым антибиотикам.

Исследование Sethi, et al. (2010) продемонстрировало сложность искоренения C-difficile-инфекций. В их исследовании 52 пациентов с C-difficile бактерии были подавлены до неопределяемого уровня в образцах стула большинства пациентов во время лечения. Через 1-4 недели после лечения 56% пациентов, у которых были проверены образцы, были бессимптомными носителями C-difficile. Они обнаружили, что кожное загрязнение и выделение C-difficile из окружающей среды часто сохраняются во время разрешения диареи, а рецидивирующее выделение является обычным явлением через 1-4 недели после терапии (58% для кожного загрязнения и 50% для выделения из окружающей среды).

Лечение фекальной микробиотой Микробиота — это дружественные, полезные бактерии. Микробиоты производят необходимые питательные вещества, такие как короткоцепочечные жирные кислоты; контролировать рост эпителиальных клеток; предотвратить размножение инфекционных организмов; повысить кишечный иммунитет; и предотвратить воспаление, диарею и другие кишечные заболевания. Эта важная экосистема обеспечивает важный баланс между здоровьем и болезнью в организме. Целью фекальной микробной трансплантации является восстановление фекального микробного гомеостаза с увеличением микробного разнообразия.

Трансплантация фекальной микробиоты является относительно новым направлением в лечении C-difficile-инфекций (CDI), рефрактерных к общепринятому лечению антибиотиками. В ретроспективном обзоре медицинских карт 70 пациентов с рецидивирующей ИКД, перенесших фекальную трансплантацию, выполненную с помощью колоноскопии, Матилла и коллеги (2011) пришли к выводу, что фекальная трансплантация с помощью колоноскопии, по-видимому, является эффективным методом лечения рецидивирующей ИКД, а также рецидивирующей ИКД, вызванной вирулентный штамм C-difficile 027.

Согласно систематическому обзору литературы, у 317 пациентов, получавших лечение в 27 сериях случаев и отчетах, трансплантация кишечной микробиоты продемонстрировала разрешение заболевания в 92% случаев. Среди переменных, которые определяли успех процедуры, были лечение до процедуры, отношение донора к пациенту, способ инстилляции фекальной микробиоты и количество доставленного раствора фекальной микробиоты. (Гоф, Шейх и Манжес, 2010 г.).

Было проведено трехгрупповое исследование с 13 участниками, рандомизированными в каждую группу. Результаты показали, что частота разрешения C-difficile составила (81%) для группы ванкомицина с последующей трансплантацией донорских фекалий через назодуоденальный зонд; (31%) группа только с ванкомицином; и (23%) ванкомицин с группой лаважа кишечника; p<0,0001 (ван Нуд и др., 2013).

В опубликованном отчете о работе Канадской рабочей группы по обсуждению вопросов трансплантации фекальной микробиоты было выдвинуто множество важных вопросов, в том числе необходимость скрининга доноров, стандартизация донорского фекального материала для трансплантации и использование биологического материала в качестве одобренный препарат (Allen-Vercoe, et al, 2012). Эти вопросы необходимо решать в любом исследовании, чтобы гарантировать, что безопасность пациента и надежность исследования находятся на переднем крае при определении эффективности фекальной трансплантации для лечения инфекций, вызванных C-difficile, которые не поддаются утвержденному лечению антибиотиками.

Методы

Это исследование представляет собой интервенционное исследование для удобной выборки одной группы с качественным компонентом.

Набор участников Активный набор будет включать в себя индивидуальные объяснения стационарных пациентов в районной больнице и амбулаторных пациентов, представляющих одного из врачей-исследователей для лечения рефрактерной инфекции C-difficile.

Процедуры I. Участники

Пациент:

1. Пациенты должны быть старше 18 лет.
2. У пациента должен быть положительный тест на C. difficile в течение 10 дней до процедуры.
3. Сохраняющиеся симптомы инфекции c-difficile
4. Пациенты должны пройти не менее двух курсов соответствующей антибактериальной терапии, чтобы C. diff был кандидатом на эту процедуру.
5. Должно быть получено информированное согласие.
6. Все антибиотики должны быть отменены по крайней мере за 72 часа до инфузии. Пациент может продолжать принимать ингибиторы протонной помпы (ИПП), но их использование следует учитывать до и после трансплантации.
7. Стандартная подготовка к колоноскопии будет проведена за день до процедуры (только слабительный режим и прозрачные жидкости).
8. Пациент должен предоставить чистый, сухой блендер, который будет использоваться для смешивания смеси стула. Блендер будет утилизирован после использования и не будет использоваться повторно.

B. Донор: семейный или купленный донорский стул

1. Донор должен быть старше 18 лет.
2. Чем ближе отношения между донором и реципиентом, тем лучше. Предпочтение отдается супругам и партнерам, родственникам первой степени родства или членам семьи.
3. У доноров не должно быть в анамнезе гепатита В или С, ВИЧ, недавних инфекционных заболеваний, лишения свободы, рискованного сексуального поведения, воспалительных заболеваний кишечника, злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта или полипов толстой кишки. Возможно, они не путешествовали в районы, эндемичные по диарейным заболеваниям, в течение последних 6 месяцев, не принимали антибиотики в течение последних 3 месяцев по какой-либо причине, не принимали какие-либо иммунодепрессанты или химиотерапию.
4. У доноров должен быть отрицательный результат теста на гепатит B и C и ВИЧ, а образцы стула должны быть отрицательными на C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, яйца и паразиты, другие патогенные бактерии, антиген Giardia и антиген Cryptosporidium в течение 10 дней до процедуры.
5. Информированное согласие должно быть получено от донора.

II. Положение А. Лаборатория гастроэнтерологии в реанимационном стационаре на 377 коек.

III. Процедура A. Перед процедурой

1. Подтвердите назначение врача на терапию реколонизации кишечника (или фекальную бактериотерапию) с помощью колоноскопии.

2. Стул от донора должен быть доставлен в больницу в одобренном контейнере, получен персоналом больницы, помечен именем донора, именем реципиента и номером медицинской карты реципиента и отправлен в эндоскопию для подготовки к процедуре.

   а) Стул от донора должен быть сформирован и в достаточном количестве. б) Стул донора должен быть собран как можно раньше перед инстилляцией, предпочтительно в течение 6-8 часов после процедуры.

3. Информированное согласие должно быть получено от донора и реципиента. B. Подготовка образца донора

1. Средства индивидуальной защиты (маска, защитные очки, халат и перчатки) необходимо носить на протяжении всей процедуры подготовки.
2. Смешайте стул и небактериостатический физиологический раствор в блендере до тех пор, пока стул не приобретет консистенцию жидкой суспензии. Добавьте больше небактериостатического физиологического раствора, пока не будет достигнута желаемая консистенция. Стул следует смешать до приблизительной консистенции молочного коктейля.
3. Отфильтруйте раствор стула в стерильный контейнер с 6 слоями марлевых прокладок, удалив как можно больше твердых частиц.
4. Большие объемы 300-700 мл следует использовать для доставки через колоноскоп в слепую кишку или терминальный отдел подвздошной кишки.
5. Контейнер с фекальной суспензией должен быть помечен идентификационной информацией получателя и немедленно доставлен к постели больного для закапывания.

C. Закапывание через колоноскопию

1. Смесь кала вводят в терминальный отдел подвздошной и слепой кишки через биопсийный канал колоноскопа, пока пациент находится под седацией.

1. Оборудование:

   (1) 5 шприцев (не менее 60 см3 каждый) (2) желе K-Y или водорастворимая смазка (3) подушечки Chux (4) смотровые перчатки

2. Полная гигиена рук.
3. Проверьте правильность пациента, используя два идентификатора пациента.
4. Наденьте перчатки и поместите салфетку/чукс под ягодицы пациента.
5. Вводят 300-700 мл суспензии через биопсийный канал колоноскопа с помощью поршневого шприца.
6. Утилизируйте любую оставшуюся суспензию в туалет. Удаления отходов.
7. Снимите перчатки и проведите полную гигиену рук.

8. Документ

   1. Дата и время процедуры
   2. Количество вводимой фекальной суспензии.
   3. Результаты и реакция пациентов на процедуру.
   4. Наблюдайте за пациентом не менее 15-30 минут, пока ВС не стабилизируется.

   Измерение и сбор данных

   1. Все пациенты исследования будут вести дневник стула в течение 30 дней после трансплантации, отмечая количество стулов, время прохождения, характер стула и любые изменения в качестве жизни пациентов.
   2. Все пациенты исследования будут проходить тест на определение токсина C. difficile через 14 дней и 28 дней после процедуры по назначению врача. Тестирование C. difficile может проводиться одним из трех методов: ПЦР, Illumegene или EIA.
   3. Рецидив C. difficile определяется тестами на C. difficile, признаками и симптомами, а также консистенцией производимого стула.
   4. С пациентами исследования свяжутся через 7, 14 и 28 дней после процедуры по любым вопросам. Участникам исследования будет предоставлен конверт с обратным адресом, чтобы через 28 дней они вернули заполненный журнал после процедур исследовательской группе.

   5. Записи о пациентах, прошедших эту процедуру, будут храниться исследовательской группой в безопасном месте.

      Анализ Анализ данных будет выполнен с использованием показателей центральной тенденции и необработанных процентов. Результаты телефонных звонков после процедуры и журналы пациентов будут проанализированы с использованием качественных показателей, основанных на феноменологии, и показателей центральной тенденции количественных аспектов.