대변 ​​이식을 이용한 C-Difficile 감염 감소 (FMT)

배경

Clostridium-difficile(C-difficile)은 그람 양성 혐기성 포자 형성 세균으로 심한 설사와 위막성 대장염을 일으킬 수 있습니다. Schroeder(2005)에 따르면 매년 약 300만 건이 발생하며 사망률은 1~2.5%입니다. 그것은 대부분 항생제의 남용과 관련이 있습니다. Bartlett & Gerding(2008)에 따르면 항균 관련 설사의 15-25%가 C-difficile에 의해 발생합니다.

이 연구의 목적은 대장 내시경을 통한 기증자 분변 미생물군 이식이 지속적인 항생제 치료와 같은 현재의 일상적인 방법보다 불응성 C-디피실 감염을 더 잘 감소시키는지 확인하는 것입니다. 구체적으로, 우리는 대장내시경을 통한 분변 미생물 이식이 후향적 코호트에서 평소와 같은 치료에 비해 감염된 환자에서 C-difficile 치료율이 더 높을 것이라는 가설을 세웁니다.

C-difficile에 대한 현재 우려 사항

특히 면역 저하 환자의 경우 병원 환경에서 C-difficile 노출이 증가한 것으로 나타났습니다. 세정제가 포자를 죽이는 능력이 부족한 C-difficile 포자의 수명이 길다는 것은 중환자실 및 종양학 병동의 환자에게 특히 우려되는 사항입니다. 또한, C-difficile은 병원 감염 질환으로 간주되어 왔지만, 지난 몇 년 동안 지역사회 감염 C-difficile 감염이 증가했습니다.

Muto, et al(2005)은 플루오로퀴날론 사용 증가에 따른 예상치 못한 C-difficile 감염 발병 사이의 관계에 대해 우려를 표명했습니다. 그들은 levofloxacin에 대한 노출이 C-difficile 관련 설사에 대한 독립적인 위험 요소이며 발병에 실질적으로 기여하는 것으로 보인다는 것을 발견했습니다. 그들은 발병을 통제하기 위해 레보플록사신 및 기타 연루된 항생제의 제한된 사용을 권장했습니다. 2005년 질병 통제 센터(CDC)는 플루오로퀴날론 항생제에 내성이 있는 새로운 고독성 변종 C-difficile에 대해 경고했습니다.

Sethi, et al,(2010)의 연구에서는 C-difficile 감염을 근절하는 데 어려움이 있음을 보여주었습니다. 52명의 C-difficile 환자에 대한 연구에서 치료 중 대부분의 환자의 대변 샘플에서 박테리아가 감지할 수 없는 수준으로 억제되었습니다. 치료 1-4주 후 샘플 검사를 받은 환자의 56%가 C-difficile의 무증상 보균자였습니다. 그들은 설사가 해소될 때 피부 오염과 C-difficile의 환경적 배출이 종종 지속되고 반복적인 배출이 치료 후 1-4주에 일반적이라는 것을 발견했습니다(피부 오염의 경우 58%, 환경적 배출의 경우 50%).

분변 미생물총으로 치료 미생물총은 친근하고 유익한 박테리아입니다. Microbiotas는 단쇄 지방산과 같은 필수 영양소를 생산합니다. 상피 세포 성장 조절; 감염성 유기체의 과증식 방지; 장내 면역 강화; 염증, 설사 및 기타 장 질환을 예방합니다. 이 필수 생태계는 신체의 건강과 질병 사이에 중요한 균형을 제공합니다. 분변 미생물 이식의 목표는 증가된 미생물 다양성으로 분변 미생물 항상성을 재확립하는 것입니다.

대변 ​​미생물군 이식은 수용된 항생제 치료에 반응하지 않는 C-디피실 감염(CDI) 치료에 있어서 비교적 새로운 방향입니다. Matilla, et al(2011)은 대장내시경을 통해 분변 이식을 받은 재발성 CDI 환자 70명에 대한 후향적 의료 기록 검토에서 대장내시경을 통한 대변 이식이 재발성 CDI 및 다음에 의해 유발된 재발성 CDI에 효과적인 치료법인 것 같다고 결론지었습니다. 악성 C-difficile 027 균주.

문헌의 체계적 검토에 따르면, 27건의 사례 시리즈 및 보고서에 걸쳐 치료받은 317명의 환자에서 장내 미생물 이식은 사례의 92%에서 질병 해결을 입증했습니다. 절차적 성공을 결정하는 변수 중에는 절차 전 치료, 기증자와 환자의 관계, 분변 미생물 주입 경로 및 전달된 분변 미생물 용액의 양이 있었습니다. (Gough, Shaikh & Manges, 2010).

13명의 참가자가 각 그룹에 무작위로 배정되어 3개 그룹 연구가 수행되었습니다. C-difficile의 해결률이 입증된 결과는 반코마이신 그룹에서 비십이지장관을 통한 후속 공여자 배설물 이식의 경우(81%)였습니다. (31%) 반코마이신 단독 그룹; 및 (23%) 반코마이신 및 창자 세척 그룹; p<0.0001(van Nood, et al; 2013).

분변 미생물 이식 문제를 논의하기 위해 발행된 캐나다 작업 그룹의 진행 보고서에서 기증자 선별의 필요성, 기증자 분변 이식 재료의 표준화 및 생물학적 물질을 유엔으로 사용하는 등 많은 중요한 문제가 제기되었습니다. - 승인된 약물(Allen-Vercoe, et al, 2012). 이러한 문제는 승인된 항생제 치료에 반응하지 않는 C-difficile 감염을 치료하기 위한 분변 이식의 효과를 결정하는 데 있어 환자 안전과 연구 신뢰성이 최전선에 있음을 보장하기 위해 모든 연구에서 해결되어야 합니다.

행동 양식

이 연구는 질적 구성 요소가 있는 단일 그룹 편의 표본 중재 연구입니다.

모집 적극적인 모집에는 지역 병원의 입원 환자와 불응성 C-difficile 감염 치료를 위해 연구 의사 중 한 명을 제시하는 외래 환자와의 일대일 설명이 포함됩니다.

절차 I. 참가자

환자:

1. 환자는 18세 이상이어야 합니다.
2. 환자는 시술 전 10일 이내에 C. difficile 검사에서 양성 판정을 받아야 합니다.
3. c-difficile 감염의 지속적인 증상
4. 환자는 C. diff가 이 절차의 후보가 되려면 적절한 항생제 치료 과정을 최소 2회 이상 실패해야 합니다.
5. 정보에 입각한 동의를 얻어야 합니다.
6. 모든 항생제는 주입하기 최소 72시간 전에 할인해야 합니다. 환자는 양성자 펌프 억제제(PPI)를 계속 사용할 수 있지만 이식 전후에 사용에 주의해야 합니다.
7. 절차 전날 표준 대장내시경 준비가 제공됩니다(완하제 요법 및 맑은 액체만 해당).
8. 환자는 대변 혼합물을 혼합하는 데 사용할 깨끗하고 건조한 혼합기를 제공해야 합니다. 블렌더는 사용 후 폐기되며 재사용되지 않습니다.

B. 기증자: 가족 대 대변을 구입한 경우

1. 기증자는 18세 이상이어야 합니다.
2. 기증자와 수혜자의 관계가 가까울수록 좋습니다. 배우자 및 동거인, 직계가족 또는 동거인이 우대합니다.
3. 기증자는 B형 또는 C형 간염, HIV, 최근 전염성 질병, 투옥, 고위험 성행위, 염증성 장 질환, 위장관 악성종양 또는 결장 폴립의 병력이 없어야 합니다. 그들은 지난 6개월 동안 설사병이 유행하는 것으로 알려진 지역을 여행하지 않았거나 지난 3개월 동안 어떤 이유로든 항생제를 복용하지 않았거나 면역억제제 또는 화학 요법을 받지 않았을 수 있습니다.
4. 기증자는 B형 간염, C형 간염 및 HIV에 대해 음성 검사를 받아야 하며 C. Difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, 난자 및 기생충, 기타 병원성 박테리아, 지아르디아 항원 및 크립토스포리디움 항원에 대해 음성인 대변 검체를 절차 전 10일 이내에 가지고 있어야 합니다.
5. 기증자로부터 정보에 입각한 동의를 얻어야 합니다.

II. 설정 A. 급성 치료 377병상 비수업 병원의 소화기 검사실.

III. 절차 A. 절차 전

1. 대장내시경을 통해 장 재식민화 요법(또는 분변 세균 요법)에 대한 의사의 지시를 확인하십시오.

2. 기증자의 대변은 승인된 용기에 담아 병원으로 가져와 병원 직원이 수령하고 기증자 이름, 수혜자 이름 및 수혜자 의료 기록 번호가 표시된 라벨을 부착하고 절차 준비를 위해 내시경 검사로 보내야 합니다.

   a) 기증자의 대변은 형성되고 충분한 양이어야 합니다. b) 공여자의 대변은 가능한 한 점적에 가까운 시간에, 바람직하게는 절차 후 6-8시간 이내에 수집해야 합니다.

3. 기증자와 수혜자로부터 정보에 입각한 동의를 얻어야 합니다. B. 기증자 샘플 준비

1. 준비 절차 내내 개인 보호 장비(마스크, 보안경, 가운 및 장갑)를 착용해야 합니다.
2. 대변이 액체 슬러리 농도에 도달할 때까지 대변과 비정균 생리 식염수를 블렌더에서 혼합합니다. 원하는 일관성이 달성될 때까지 더 많은 비정균 생리 식염수를 추가합니다. 대변은 밀크쉐이크의 대략적인 농도로 혼합되어야 합니다.
3. 6겹의 거즈 패드가 있는 멸균 용기에 대변 용액을 여과하여 미립자 물질을 최대한 제거합니다.
4. 300~700ml의 대용량을 결장경을 통해 맹장이나 회장 말단으로 전달하는 데 사용해야 합니다.
5. 배설물이 담긴 용기에는 수혜자 식별 정보가 표시된 라벨이 붙어 있어야 하며 점적을 위해 즉시 침대 옆으로 배달되어야 합니다.

C. 대장내시경을 통한 점적

1. 환자가 진정된 상태에서 대장 내시경의 생검 채널을 통해 대변 혼합물을 회장 말단과 맹장으로 투여합니다.

1. 장비:

   (1) 주사기 5개(각각 최소 60cc) (2) K-Y 젤리 또는 수용성 윤활제 (3) Chux 패드 (4) 검사용 장갑

2. 손 위생을 완료하십시오.
3. 두 개의 환자 식별자를 사용하여 올바른 환자를 확인합니다.
4. 장갑을 끼고 환자의 엉덩이 아래에 드레이프/척스를 놓습니다.
5. 피스톤 주사기로 결장경의 생검 채널을 통해 300-700ml의 슬러리를 투여합니다.
6. 남은 슬러리는 변기에 버리십시오. 폐기물을 처리하십시오.
7. 장갑을 벗고 손 위생을 완료하십시오.

8. 문서

   1. 절차 날짜 및 시간
   2. 분변 슬러리 투여량.
   3. 절차에 대한 결과 및 환자의 반응.
   4. VS가 안정될 때까지 최소 15-30분 동안 환자를 관찰하십시오.

   측정 및 데이터 수집

   1. 모든 연구 환자는 이식 후 30일 동안 배변 횟수, 통과 시간, 배변 특성 및 환자의 삶의 질 변화를 기록하는 배변 일기를 작성합니다.
   2. 모든 연구 환자는 의사의 지시에 따라 절차 후 14일 및 28일에 C. 디피실리 독소 측정 테스트를 받게 됩니다. C. difficile 테스트는 PCR, Illumegene 또는 EIA의 세 가지 방법 중 하나를 사용하여 수행할 수 있습니다.
   3. C. difficile의 재발은 C. difficile 검사, 징후 및 증상, 생성된 대변의 일관성에 의해 결정됩니다.
   4. 연구 환자는 절차 후 7일, 14일 및 28일에 우려 사항에 대해 연락을 받을 것입니다. 28일 후에 완료한 절차 후 로그를 연구팀에 반환할 수 있도록 연구 참여자에게 회신용 봉투를 제공합니다.

   5. 이 절차를 거치는 환자에 대한 기록은 연구팀이 안전한 장소에 보관합니다.

      분석 데이터 분석은 중심 경향 및 원시 백분율 측정을 사용하여 완료됩니다. 시술 후 통화 결과 및 환자 기록은 현상학을 기반으로 한 정성적 측정과 정량적 측면의 중심 경향 측정을 사용하여 분석됩니다.