ERCP後の膵炎を予防するための直腸インドメタシンおよびエピネフリンの乳頭スプレー対直腸インドメタシンのランダム化試験 (INDIEH)

背景: ERCP 後膵炎 (PEP) は、内視鏡的逆行性胆道膵管造影 (ERCP) の最も一般的な合併症であり、平均的なリスクの患者で 3 ～ 7%、PEP を発症するリスクが高い患者では 15 ～ 20% の推定発生率です。 米国では年間約 500,000 ～ 700,000 件の ERCP が実施されています。 発生率が 5% とわずかであっても、PEP の結果、米国だけで約 1 億 5,000 万ドルの医療費が発生します。

最近のランドマーク対照試験では、PEP のリスクが高い患者の PEP の予防において、直腸非ステロイド系抗炎症薬である NSAIDs (インドメタシン) がプラセボよりも優れていることが実証されました。 また、主要な十二指腸乳頭に噴霧されたエピネフリンは、複数の研究でPEPの発生率を低下させることが示されました. 私たちのグループは、99 のランダム化比較試験で評価された 16 の薬物を 25,313 人の患者と同時に比較するネットワーク メタ分析 (NMA) を実行し、直接的および間接的な比較を使用して相対的な有効性を判断しました。 興味深いことに、NMA はエピネフリンを最も効果的な薬剤としてランク付けし、直腸 NSAIDs とナファモスタットがそれに続きました。

インドメタシンは膵臓の炎症に作用し、エピネフリンは十二指腸乳頭に噴霧され、乳頭浮腫を軽減して膵管を開いたままにします. これらの薬剤を組み合わせて使用​​すると、相乗的に PEP の発生率が低下するか、さらに低下する可能性があります。

仮説: エピネフリンの乳頭スプレーと直腸インドメタシンの組み合わせは、PEP のリスクが高い患者の PEP 予防のために、直腸インドメタシン単独の使用よりも優れています。

サンプルサイズの正当化: 以前の対照試験からの情報に基づいて、治験責任医師は直腸 NSAID 群 (グループ A) での PEP 発生率は 10% であり、エピネフリンの乳頭スプレーの追加使用によって 5% に減少すると想定しています (グループ B)。 したがって、検出力が 0.8 で両側アルファが 0.05 のグループ間で 50% の差を確認するには、各アームの合計 474 人の患者、つまり合計 9​​48 人の患者が必要になります。

募集と同意: ERCP を受ける予定の患者は、患者ベースの包含/除外基準についてスクリーニングされ、内視鏡検査ユニットのプライベート待機エリアで同意されます。

無作為化の手順と薬物の送達: 標準的な臨床ケアに従って行われる ERCP 中に、内視鏡医が患者が「高リスク」の基準を満たしていると判断した場合、研究コーディネーターは患者を 1 のグループ A または B のいずれかに無作為に割り付けます。 Web ベースの中央ランダム化システムを使用した 1 つのファッション。 ランダム化は各センターによって階層化され、ランダムに変化するブロック サイズが使用されます。 患者はいずれかのグループに無作為に割り付けられます A - 患者は、手順の最後に、処置の直前に、任意のERCPカニュレーションカテーテルを使用して、1分間にわたって、十二指腸乳頭および浮腫の周囲の領域にスプレーされた20mlの生理食塩水を受け取ります。内視鏡の撤去;続いて、100 mg の直腸インドメタシンまたはグループ B - 患者は 20 ml の 0.02% エピネフリンを十二指腸乳頭および浮腫の周辺領域にスプレーし、ERCP カニュレーションカテーテルを使用して 1 分間にわたって処置の最後に、内視鏡の撤去前;続いて直腸インドメタシン100mg。

統計計画：一次エンドポイントの統計分析のために、2つのグループ間のPEPの割合の差は、サイトを層別化し、すべてのサイトからの患者を別々の分析として組み合わせることによって計算されます。 <0.05 の両側 p 値は、統計的に有意と見なされます。 PEPの重症度、死亡率、およびPEPに関連するその他の合併症も、2つのグループ間で比較されます。 PEPの危険因子、PEPの発生率に関するデータは、PEPリスクの開発に使用されます

データおよび安全性監視委員会 (DSMB) 憲章: 生物統計学と臨床試験方法論の専門知識を持つ、インドと米国の 5 人の内視鏡医で構成される、独立した DSMB 臨床試験モニター (安全担当者) が形成されます。 DSMB は、プロトコル、標準的な操作手順、同意書、データ入力フォームを含むがこれらに限定されない研究関連の文書を確認します。研究のパフォーマンスを監視し、優れた臨床実践ガイドラインと規制要件を確実に遵守します。調査員に適切な勧告を行います。 すべての有害事象は、各センターの研究コーディネーターによって安全担当者に報告されます。 サンプルサイズの 33% および 66% で、盲検化された中間分析が実行されます。 いずれかの治療グループで PEP の発生率または合併症率が 25% を超える場合、DSMB は無作為化コードを破り、研究を終了します。 中間分析中に、統計的に有意な差が 2 つのグループ間で見つかった場合 (p<0.001)、研究は倫理的な考慮事項のために終了します。