Studio randomizzato di indometacina rettale e spray papillare di epinefrina rispetto a indometacina rettale per prevenire la pancreatite post-ERCP (INDIEH)

Sfondo: La pancreatite post-ERCP (PEP) è la complicanza più comune della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con un'incidenza stimata del 3-7% tra i pazienti a rischio medio e del 15-20% tra i pazienti ad alto rischio di sviluppare PEP. Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguiti circa 500.000 - 700.000 ERCP Anche con una modesta incidenza del 5%, il PEP si traduce in circa 150 milioni di dollari di costi sanitari solo negli Stati Uniti.

Un recente studio controllato di riferimento ha dimostrato la superiorità del farmaco antinfiammatorio non steroideo rettale - FANS (indometacina) rispetto al placebo nella prevenzione della PEP tra i pazienti ad alto rischio di PEP. Inoltre, l'adrenalina spruzzata sulla papilla duodenale maggiore ha dimostrato di ridurre l'incidenza di PEP in più studi. Il nostro gruppo ha eseguito una rete di meta-analisi (NMA) che ha confrontato simultaneamente 16 farmaci valutati in 99 studi randomizzati controllati con 25.313 pazienti, per determinare la loro efficacia relativa utilizzando confronti diretti e indiretti. È interessante notare che l'NMA ha classificato l'epinefrina come il farmaco con le migliori prestazioni, seguita dai FANS rettali e dal nafamostat.

L'indometacina agisce sull'infiammazione pancreatica mentre l'adrenalina spruzzata sulla papilla duodenale mantiene aperto il dotto pancreatico riducendo l'edema papillare. L'uso di questi farmaci in combinazione può potenzialmente ridurre sinergicamente o ridurre ulteriormente l'incidenza della PEP.

Ipotesi: una combinazione di spray papillare di epinefrina e indometacina rettale è superiore all'uso della sola indometacina rettale, per la profilassi PEP tra i pazienti ad alto rischio di PEP.

Giustificazione della dimensione del campione: sulla base delle informazioni provenienti da precedenti studi controllati, gli investigatori presumono che l'incidenza di PEP sarà del 10% nel braccio FANS rettale (gruppo A) e sarà ridotta al 5% dall'uso aggiuntivo di spray papillare di epinefrina ( Gruppo B). Pertanto, sarà necessario un totale di 474 pazienti in ciascun braccio, o 948 pazienti in totale, per vedere una differenza del 50% tra i gruppi con una potenza di 0,8 e alfa bilaterale di 0,05.

Reclutamento e consenso: i pazienti programmati per sottoporsi a ERCP saranno sottoposti a screening per criteri di inclusione / esclusione basati sul paziente e saranno acconsentiti, nell'area di attesa privata delle unità di endoscopia.

Procedure di randomizzazione e consegna dei farmaci: durante l'ERCP eseguita secondo le cure cliniche standard, se l'endoscopista determina che il paziente soddisfa i criteri di "alto rischio", il coordinatore dello studio randomizzerà il paziente al gruppo A o B in un 1: 1 moda utilizzando un sistema di randomizzazione centrale basato sul web. La randomizzazione sarà stratificata per ciascun centro e verrà utilizzata una dimensione del blocco variabile in modo casuale. I pazienti saranno randomizzati al Gruppo A - I pazienti riceveranno 20 ml di soluzione fisiologica spruzzata sulla papilla duodenale e sulle regioni circostanti dell'edema, per un periodo di 1 minuto utilizzando qualsiasi catetere per cannule ERCP, alla fine della procedura, appena prima del ritiro dell'endoscopio; seguito da 100 mg di indometacina rettale OPPURE Gruppo B - I pazienti riceveranno 20 ml di epinefrina allo 0,02% spruzzati sulla papilla duodenale e sulle regioni circostanti dell'edema, per un periodo di 1 minuto utilizzando qualsiasi catetere di cannulazione ERCP, alla fine della procedura, solo prima del ritiro dell'endoscopio; seguito da 100 mg di indometacina rettale.

Piano statistico: per l'analisi statistica dell'endpoint primario, la differenza nella proporzione di PEP tra i due gruppi sarà calcolata stratificando il sito e combinando i pazienti di tutti i siti, come analisi separate. Un p-value a due code <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Anche la gravità della PEP, la mortalità e altre complicanze correlate alla PEP saranno confrontate tra i due gruppi. I dati sui fattori di rischio di PEP, l'incidenza di PEP saranno utilizzati per lo sviluppo del rischio di PEP

Carta del comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza (DSMB): verrà formato un DSMB indipendente, monitor della sperimentazione clinica (responsabile della sicurezza) composto da cinque endoscopisti provenienti dall'India e dagli Stati Uniti, con esperienza in biostatistica e metodologia della sperimentazione clinica. Il DSMB esaminerà la documentazione relativa allo studio, inclusi e non limitati a, protocollo, procedure operative standard, modulo di consenso, moduli di inserimento dati; monitorare le prestazioni dello studio, garantirà l'aderenza alle linee guida di buona pratica clinica e ai requisiti normativi; e formulerà le opportune raccomandazioni agli inquirenti. Tutti gli eventi avversi saranno segnalati al responsabile della sicurezza dai coordinatori dello studio in ciascun centro. L'analisi ad interim in cieco verrà eseguita al 33% e al 66% della dimensione del campione. Se l'incidenza di PEP o il tasso di complicanze è> 25% in uno qualsiasi dei gruppi di trattamento, DSMB infrangerà il codice di randomizzazione e terminerà lo studio. Durante l'analisi ad interim, se viene rilevata una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p<0,001), lo studio sarà terminato per considerazioni etiche.