Essai randomisé sur l'indométhacine rectale et le spray papillaire d'épinéphrine par rapport à l'indométhacine rectale pour prévenir la pancréatite post-ERCP (INDIEH)

Contexte : La pancréatite post-CPRE (PEP) est la complication la plus fréquente de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec une incidence estimée de 3 à 7 % chez les patients à risque moyen et de 15 à 20 % chez les patients à haut risque de développer une PPE. Environ 500 000 à 700 000 CPRE sont effectuées chaque année aux États-Unis. Même avec une incidence modeste de 5 %, la PPE entraîne environ 150 millions de dollars en coûts de soins de santé aux États-Unis seulement.

Un récent essai contrôlé historique a démontré la supériorité des anti-inflammatoires non stéroïdiens rectaux - AINS (indométhacine) par rapport au placebo dans la prévention de la PPE chez les patients à haut risque de PPE. De plus, l'épinéphrine pulvérisée sur la principale papille duodénale s'est avérée réduire l'incidence de la PPE dans plusieurs études. Notre groupe a effectué une méta-analyse en réseau (NMA) qui a comparé simultanément 16 médicaments évalués dans 99 essais contrôlés randomisés avec 25 313 ​​patients, afin de déterminer leur efficacité relative à l'aide de comparaisons directes et indirectes. Fait intéressant, la NMA a classé l'épinéphrine comme le médicament le plus performant, suivi des AINS rectaux et du nafamostat.

L'indométhacine agit sur l'inflammation pancréatique tandis que l'épinéphrine pulvérisée sur la papille duodénale maintient le canal pancréatique ouvert en réduisant l'œdème papillaire. L'utilisation de ces médicaments en association peut potentiellement réduire de manière synergique ou réduire davantage l'incidence de la PPE.

Hypothèse : Une combinaison de pulvérisation papillaire d'épinéphrine et d'indométhacine rectale est supérieure à l'utilisation d'indométhacine rectale seule, pour la prophylaxie de la PPE chez les patients à haut risque de PPE.

Justification de la taille de l'échantillon : sur la base des informations provenant d'essais contrôlés antérieurs, les enquêteurs supposent que l'incidence de la PPE sera de 10 % dans le bras AINS rectal (groupe A) et qu'elle sera réduite à 5 % par l'utilisation supplémentaire d'un spray papillaire d'épinéphrine ( Groupe B). Par conséquent, un total de 474 patients dans chaque bras, soit 948 patients au total, seront nécessaires pour voir une différence de 50 % entre les groupes avec une puissance de 0,8 et un alpha bilatéral de 0,05.

Recrutement et consentement : les patients devant subir une CPRE seront sélectionnés pour des critères d'inclusion/exclusion basés sur le patient et seront acceptés, dans la salle d'attente privée des unités d'endoscopie.

Procédures de randomisation et administration de médicaments : lors de la CPRE effectuée conformément aux soins cliniques standard, si l'endoscopiste détermine que le patient répond aux critères de « risque élevé », le coordinateur de l'étude randomisera le patient dans le groupe A ou B dans un 1 : 1 mode utilisant un système de randomisation central basé sur le Web. La randomisation sera stratifiée par chaque centre et une taille de bloc variant au hasard sera utilisée. Les patients seront randomisés dans l'un ou l'autre groupe A - Les patients recevront 20 ml de solution saline normale pulvérisée sur la papille duodénale et les régions environnantes de l'œdème, sur une période de 1 minute en utilisant n'importe quel cathéter de canulation CPRE, à la fin de la procédure, juste avant le retrait de l'endoscope ; suivi de 100 mg d'indométhacine rectale OU Groupe B - Les patients recevront 20 ml d'épinéphrine à 0,02 % pulvérisés sur la papille duodénale et les régions environnantes de l'œdème, sur une période de 1 minute en utilisant n'importe quel cathéter de canulation CPRE, à la fin de la procédure, juste avant le retrait de l'endoscope ; suivi de 100 mg d'indométhacine rectale.

Plan statistique : Pour l'analyse statistique du critère d'évaluation principal, la différence de proportion de PEP entre les deux groupes sera calculée en stratifiant le site et en combinant les patients de tous les sites, en tant qu'analyses séparées. Une valeur de p bilatérale < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. La gravité de la PPE, la mortalité et les autres complications liées à la PPE seront également comparées entre les deux groupes. Les données sur les facteurs de risque de PEP, l'incidence de la PEP seront utilisées pour le développement du risque de PEP

Charte du comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB): Un DSMB indépendant, moniteur d'essais cliniques (responsable de la sécurité) sera formé, composé de cinq endoscopistes indiens et américains, avec une expertise en biostatistique et en méthodologie d'essais cliniques. Le DSMB examinera la documentation liée à l'étude, y compris, mais sans s'y limiter, le protocole, les procédures opérationnelles standard, le formulaire de consentement, les formulaires de saisie de données ; surveiller les performances de l'étude, garantir le respect des bonnes directives de pratique clinique et des exigences réglementaires ; et fera les recommandations appropriées aux enquêteurs. Tous les événements indésirables seront signalés au responsable de la sécurité par les coordinateurs de l'étude dans chaque centre. Une analyse intermédiaire en aveugle sera effectuée à 33 % et 66 % de la taille de l'échantillon. Si l'incidence ou le taux de complications de la PPE est > 25 % dans l'un des groupes de traitement, le DSMB rompra le code de randomisation et mettra fin à l'étude. Au cours de l'analyse intermédiaire, si une différence statistiquement significative est trouvée entre les deux groupes (p<0,001), l'étude sera arrêtée pour des considérations éthiques.