Randomizovaná studie rektálního indomethacinu a papilárního spreje epinefrinu versus rektálního indomethacinu k prevenci pankreatitidy po ERCP (INDIEH)

Východiska: Post-ERCP pankreatitida (PEP) je nejčastější komplikací endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) s odhadovanou incidencí 3–7 % mezi průměrně rizikovými pacienty a 15-20 % mezi pacienty s vysokým rizikem rozvoje PEP. V USA se ročně provede přibližně 500 000 - 700 000 ERCP. I při mírném výskytu 5 % má PEP jen v USA za následek náklady na zdravotní péči přibližně 150 milionů dolarů.

Nedávná přelomová kontrolovaná studie prokázala převahu rektálních nesteroidních protizánětlivých léků – NSAID (indometacin) nad placebem v prevenci PEP u pacientů s vysokým rizikem PEP. V mnoha studiích bylo také prokázáno, že epinefrin nastříkaný na hlavní duodenální papilu snižuje výskyt PEP. Naše skupina provedla síťovou metaanalýzu (NMA), která současně porovnala 16 léků hodnocených v 99 randomizovaných kontrolovaných studiích s 25 313 ​​pacienty, aby se určila jejich relativní účinnost pomocí přímých a nepřímých srovnání. Je zajímavé, že NMA zařadila adrenalin jako nejúčinnější lék, následovaný rektálními NSAID a nafamostatem.

Indomethacin působí na zánět slinivky břišní, zatímco epinefrin nastříkaný na duodenální papilu udržuje pankreatický vývod otevřený snížením papilárního edému. Použití těchto léků v kombinaci může potenciálně synergicky snížit nebo dále snížit výskyt PEP.

Hypotéza: Kombinace papilárního spreje epinefrinu a rektálního indometacinu je lepší než použití samotného rektálního indomethacinu pro profylaxi PEP u pacientů s vysokým rizikem PEP.

Zdůvodnění velikosti vzorku: Na základě informací z dřívějších kontrolovaných studií vyšetřovatelé předpokládají, že výskyt PEP bude 10 % v rektální větvi NSAID (skupina A) a bude snížen na 5 % dalším použitím papilárního spreje s epinefrinem ( Skupina B). Proto bude potřeba, aby celkem 474 pacientů v každém rameni nebo 948 pacientů celkem vidělo 50% rozdíl mezi skupinami se silou 0,8 a oboustranným alfa 0,05.

Nábor a souhlas: Pacienti plánovaní podstoupit ERCP budou podrobeni screeningu na základě kritérií pro zařazení/vyloučení pacienta a bude jim udělen souhlas v soukromé čekací zóně endoskopických jednotek.

Randomizační postupy a podávání léků: Pokud během ERCP prováděného podle standardní klinické péče endoskopista určí, že pacient splňuje kritéria pro „vysoké riziko“, koordinátor studie randomizuje pacienta buď do skupiny A nebo B v 1: 1 pomocí webového centrálního randomizačního systému. Randomizace bude stratifikována podle každého centra a bude použita náhodně se měnící velikost bloku. Pacienti budou randomizováni do jedné ze skupin A - Pacienti dostanou 20 ml normálního fyziologického roztoku nastříkaného na duodenální papilu a okolní oblasti edému po dobu 1 minuty pomocí jakéhokoli ERCP kanylačního katetru na konci procedury, těsně před vyjmutí endoskopu; následuje 100 mg rektálního indomethacinu NEBO Skupina B - Pacienti dostanou 20 ml 0,02% epinefrinu nastříkaného na duodenální papilu a okolní oblasti edému po dobu 1 minuty pomocí jakéhokoli ERCP kanylačního katetru na konci procedury, jen před vyjmutím endoskopu; následně 100 mg rektálního indometacinu.

Statistický plán: Pro statistickou analýzu primárního cílového bodu bude rozdíl v poměru PEP mezi dvěma skupinami vypočítán stratifikací místa a kombinací pacientů ze všech míst jako samostatné analýzy. Oboustranná p-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou. Závažnost PEP, mortalita a další komplikace související s PEP budou také porovnány mezi těmito dvěma skupinami. Pro rozvoj rizika PEP budou použity údaje o rizikových faktorech PEP, incidenci PEP

Charta Rady pro monitorování dat a bezpečnosti (DSMB): Bude vytvořen nezávislý DSMB, monitorující klinické studie (bezpečnostní důstojník), který se bude skládat z pěti endoskopistů z Indie a USA s odbornými znalostmi v oblasti biostatistiky a metodologie klinických studií. DSMB přezkoumá dokumentaci související se studiem, včetně, ale bez omezení, protokolu, standardních operačních postupů, formuláře souhlasu, formulářů pro zadávání dat; monitorovat provedení studie, zajistí dodržování pokynů správné klinické praxe a regulačních požadavků; a dá vyšetřovatelům příslušná doporučení. Všechny nežádoucí příhody budou koordinátory studie v každém centru hlášeny bezpečnostnímu referentovi. Slepá provizorní analýza bude provedena na 33 % a 66 % velikosti vzorku. Pokud je výskyt PEP nebo míra komplikací >25 % v kterékoli z léčebných skupin, DSMB poruší randomizační kód a ukončí studii. Pokud je během průběžné analýzy zjištěn statisticky významný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami (p<0,001), studie bude z etických důvodů ukončena.