ERCP 후 췌장염을 예방하기 위한 직장 인도메타신 및 에피네프린 유두 스프레이 대 직장 인도메타신의 무작위 시험 (INDIEH)

배경: Post-ERCP 췌장염(PEP)은 내시경 역행 담췌관조영술(ERCP)의 가장 흔한 합병증으로 평균 위험 환자의 경우 3-7%, PEP 발병 위험이 높은 환자의 경우 15-20%로 추정됩니다. 미국에서는 연간 약 500,000~700,000개의 ERCP가 수행됩니다. 5%의 약간의 발병률에도 불구하고 PEP는 미국에서만 약 1억 5천만 달러의 의료 비용을 초래합니다.

최근의 획기적인 대조 시험은 PEP 위험이 높은 환자들 사이에서 PEP 예방에 있어 직장 비스테로이드성 항염증제인 NSAID(indomethacin)가 위약보다 우수함을 입증했습니다. 또한 주요 십이지장 유두에 분사된 에피네프린은 여러 연구에서 PEP 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 우리 그룹은 25,313명의 환자를 대상으로 한 99개의 무작위 대조 시험에서 평가된 16개 약물을 동시에 비교하는 네트워크 메타 분석(NMA)을 수행하여 직접 및 간접 비교를 사용하여 상대적 효능을 결정했습니다. 흥미롭게도 NMA는 에피네프린을 최고 성능의 약물로 꼽았고 직장 NSAID와 나파모스타트가 그 뒤를 이었습니다.

Indomethacin은 췌장 염증에 작용하고 십이지장 유두에 분사되는 epinephrine은 유두 부종을 감소시켜 췌장관을 열어 둡니다. 이러한 약물을 조합하여 사용하면 잠재적으로 상승적으로 PEP 발생률을 감소시키거나 추가로 감소시킬 수 있습니다.

가설: PEP 위험이 높은 환자의 PEP 예방을 위해 에피네프린 유두 스프레이와 직장 인도메타신의 조합이 직장 인도메타신 단독 사용보다 우수합니다.

샘플 크기의 타당성: 이전의 통제된 시험에서 얻은 정보를 기반으로 연구자들은 PEP 발생률이 직장 NSAID군(그룹 A)에서 10%이고 에피네프린 유두 스프레이를 추가로 사용하면 5%로 감소할 것이라고 가정합니다. 그룹 B). 따라서 각 군에 총 474명의 환자 또는 총 948명의 환자가 0.8의 검정력과 0.05의 양측 알파로 그룹 간에 50% 차이를 확인해야 합니다.

모집 및 동의: ERCP를 받을 예정인 환자는 내시경 장치의 개인 대기실에서 환자 기반 포함/제외 기준에 대해 선별되고 동의됩니다.

무작위화 절차 및 약물 전달: 표준 임상 치료에 따라 수행되는 ERCP 동안 내시경 의사가 환자가 '고위험' 기준을 충족한다고 판단하면 연구 코디네이터는 환자를 1에서 그룹 A 또는 B로 무작위 배정합니다. 웹 기반 중앙 무작위화 시스템을 사용하는 1 패션. 무작위화는 각 센터별로 계층화되며 무작위로 다양한 블록 크기가 사용됩니다. 환자는 그룹 A로 무작위 배정됩니다. 환자는 절차가 끝날 때 시술 직전에 ERCP 캐뉼라 카테터를 사용하여 1분 동안 십이지장 유두 및 주변 부종 부위에 분무되는 20ml의 생리 식염수를 받습니다. 내시경 철수; 직장 인도메타신 100mg 또는 그룹 B - 환자는 절차가 끝날 때 ERCP 캐뉼라 카테터를 사용하여 1분 동안 십이지장 유두 및 주변 부종 부위에 분무되는 0.02% 에피네프린 20ml를 받게 됩니다. 내시경을 빼기 전; 이어서 직장 인도메타신 100mg을 투여합니다.

통계 계획: 1차 종료점의 통계 분석을 위해 두 그룹 간의 PEP 비율의 차이는 별도의 분석으로 사이트를 계층화하고 모든 사이트의 환자를 결합하여 계산됩니다. <0.05의 양면 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. PEP의 중증도, 사망률 및 PEP와 관련된 기타 합병증도 두 그룹 간에 비교됩니다. PEP의 위험 요인, PEP 발생률에 대한 데이터는 PEP 위험 개발에 사용됩니다.

데이터 및 안전 모니터링 위원회(DSMB) 헌장: 독립 DSMB, 임상 실험 모니터(안전 책임자)는 생물 통계학 및 임상 실험 방법론에 대한 전문 지식을 갖춘 인도와 미국의 5명의 내시경 전문의로 구성됩니다. DSMB는 프로토콜, 표준 운영 절차, 동의서, 데이터 입력 양식을 포함하되 이에 국한되지 않는 연구 관련 문서를 검토합니다. 연구 성과를 모니터링하고 우수한 임상 진료 지침 및 규제 요건을 준수하는지 확인합니다. 조사관에게 적절한 권고를 할 것입니다. 모든 부작용은 각 센터의 연구 코디네이터가 안전 담당자에게 보고합니다. 블라인드 중간 분석은 샘플 크기의 33% 및 66%에서 수행됩니다. 임의의 치료 그룹에서 PEP 발생률 또는 합병증 비율이 >25%인 경우 DSMB는 무작위화 코드를 위반하고 연구를 종료합니다. 중간 분석 동안 두 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이(p<0.001)가 발견되면 윤리적 고려를 위해 연구를 종료합니다.