Satunnaistettu koe peräsuolen indometasiinista ja epinefriinin papillaarisesta suihkeesta verrattuna peräsuolen indometasiiniin ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen estämiseksi (INDIEH)

Tausta: ERCP:n jälkeinen haimatulehdus (PEP) on endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) yleisin komplikaatio, jonka arvioitu esiintyvyys on 3–7 % keskimääräisen riskin potilailla ja 15–20 % potilailla, joilla on suuri riski saada PEP. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 500 000 - 700 000 ERCP:tä. Vaikka PEP:n esiintyvyys on vaatimaton, 5 %, se aiheuttaa noin 150 miljoonan dollarin terveydenhuoltokustannuksia pelkästään Yhdysvalloissa.

Äskettäinen maamerkki kontrolloitu tutkimus osoitti rektaalisten ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden - NSAID-lääkkeiden (indometasiini) paremman lumelääkkeeseen verrattuna PEP:n estämisessä potilailla, joilla on suuri PEP-riski. Myös pohjukaissuolen suureen papilaan ruiskutetun adrenaliinin osoitettiin vähentävän PEP:n ilmaantuvuutta useissa tutkimuksissa. Ryhmämme suoritti verkkometa-analyysin (NMA), jossa verrattiin samanaikaisesti 16 lääkettä, jotka arvioitiin 99 satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 25 313 ​​potilaalla. Niiden suhteellinen tehokkuus määritettiin suorien ja epäsuorien vertailujen avulla. Mielenkiintoista on, että NMA arvioi epinefriinin parhaiten toimivaksi lääkkeeksi, jota seurasivat peräsuolen tulehduskipulääkkeet ja nafamostaatti.

Indometasiini vaikuttaa haiman tulehdukseen, kun taas pohjukaissuolen papilaan ruiskutettu epinefriini pitää haimakanavan auki vähentämällä papillaarista turvotusta. Näiden lääkkeiden yhdistelmäkäyttö voi mahdollisesti synergistisesti vähentää tai edelleen vähentää PEP:n ilmaantuvuutta.

Hypoteesi: Epinefriinin ja peräsuolen indometasiinin papillaarisen suihkeen yhdistelmä on parempi kuin pelkän peräsuolen indometasiinin käyttö PEP-profylaksia potilailla, joilla on suuri PEP-riski.

Otoskoon perustelut: Aiemmista kontrolloiduista tutkimuksista saatujen tietojen perusteella tutkijat olettavat, että PEP-insidenssi on 10 % peräsuolen NSAID-haarassa (ryhmä A) ja se vähenee 5 prosenttiin käytettäessä ylimääräistä papillaarisumutetta epinefriinistä. Ryhmä B). Siksi yhteensä 474 potilasta kussakin haarassa tai yhteensä 948 potilasta vaaditaan näkemään 50 % ero ryhmien välillä teholla 0,8 ja kaksipuolisella alfalla 0,05.

Rekrytointi ja suostumus: Potilaat, joille on määrä suorittaa ERCP, seulotaan potilasperusteisten sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien suhteen ja he saavat suostumuksensa endoskopiayksiköiden yksityisellä odotusalueella.

Satunnaistustoimenpiteet ja lääkkeiden toimittaminen: Jos endoskopii toteaa, että potilas täyttää "korkean riskin" kriteerit, ERCP:n aikana, joka suoritetaan tavanomaisen kliinisen hoidon mukaisesti, tutkimuksen koordinaattori satunnaistaa potilaan joko ryhmään A tai B kohdassa 1: 1 muoti käyttäen web-pohjaista keskussatunnaistusjärjestelmää. Satunnaistaminen kerrostetaan kunkin keskuksen mukaan ja satunnaisesti vaihtelevaa lohkokokoa käytetään. Potilaat satunnaistetaan jompaankumpaan ryhmään A – potilaat saavat 20 ml normaalia suolaliuosta ruiskutettuna pohjukaissuolen papillalle ja ympäröiville turvotuksen alueille 1 minuutin aikana käyttämällä mitä tahansa ERCP-kanylaatiokatetria toimenpiteen lopussa, juuri ennen endoskoopin poistaminen; sen jälkeen 100 mg peräsuolen indometasiinia TAI ryhmä B - Potilaat saavat 20 ml 0,02 % epinefriiniä ruiskutettuna pohjukaissuolen papillalle ja sitä ympäröiville turvotuksen alueille 1 minuutin aikana käyttämällä mitä tahansa ERCP-kanylaatiokatetria toimenpiteen lopussa, juuri ennen endoskoopin poistamista; sen jälkeen 100 mg rektaalista indometasiinia.

Tilastosuunnitelma: Primaarisen päätepisteen tilastollista analyysiä varten PEP:n osuuden ero kahden ryhmän välillä lasketaan osittelemalla paikka ja yhdistämällä potilaat kaikista kohdista erillisinä analyyseina. Kaksipuolinen p-arvo <0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Myös PEP:n vakavuutta, kuolleisuutta ja muita PEP:hen liittyviä komplikaatioita verrataan näiden kahden ryhmän kesken. Tietoja PEP:n riskitekijöistä, PEP:n esiintyvyydestä käytetään PEP-riskin kehittymiseen

Data- ja turvallisuusseurantalautakunnan (DSMB) peruskirja: Muodostetaan riippumaton DSMB, kliinisen kokeen tarkkailija (turvavastaava), joka koostuu viidestä endoskopistista Intiasta ja Yhdysvalloista, joilla on asiantuntemusta biostatistiikasta ja kliinisten tutkimusten metodologiasta. DSMB tarkistaa tutkimukseen liittyvät asiakirjat, mukaan lukien protokollat, vakiotoimintamenettelyt, suostumuslomakkeet ja tiedonsyöttölomakkeet; seurata tutkimusten suorituskykyä, varmistaa hyvän kliinisen käytännön ohjeiden ja sääntelyvaatimusten noudattamisen; ja antaa asianmukaiset suositukset tutkijoille. Jokaisen keskuksen tutkimuskoordinaattorit raportoivat kaikista haittatapahtumista turvallisuusvastaavalle. Sokkoutettu välianalyysi suoritetaan 33 prosentilla ja 66 prosentilla otoskoosta. Jos PEP:n ilmaantuvuus tai komplikaatioiden määrä on >25 % jossakin hoitoryhmässä, DSMB rikkoo satunnaistuskoodin ja lopettaa tutkimuksen. Välianalyysin aikana, jos kahden ryhmän välillä havaitaan tilastollisesti merkitsevä ero (p<0,001), tutkimus lopetetaan eettisistä syistä.