A rektális indometacin és az epinefrin papilláris permetezésének véletlenszerű vizsgálata a rektális indometacinnal szemben az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésére (INDIEH)

Háttér: A poszt-ERCP pancreatitis (PEP) az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) leggyakoribb szövődménye, becsült előfordulási gyakorisága az átlagos rizikójú betegek körében 3-7%, a PEP kialakulásának magas kockázatával rendelkező betegek körében pedig 15-20%. Évente körülbelül 500 000-700 000 ERCP-t hajtanak végre az Egyesült Államokban. A PEP még szerény, 5%-os előfordulási gyakorisága mellett is megközelítőleg 150 millió dollár egészségügyi kiadást jelent csak az Egyesült Államokban.

Egy közelmúltban végzett mérföldkőnek számító kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a rektális nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek – NSAID-ok (indometacin) – a placebóval szemben felülmúlják a PEP megelőzését olyan betegek körében, akiknél nagy a PEP kockázata. Ezenkívül több vizsgálatban kimutatták, hogy a nyombél fő papillájára permetezett epinefrin csökkenti a PEP előfordulását. Csoportunk hálózati metaanalízist (NMA) végzett, amely egyidejűleg 16 gyógyszert hasonlított össze 99 randomizált, kontrollos vizsgálatban 25 313 ​​beteggel, hogy meghatározza relatív hatékonyságukat közvetlen és közvetett összehasonlítással. Érdekes módon az NMA az epinefrint a legjobban teljesítő gyógyszernek minősítette, ezt követi a rektális NSAID-k és a nafamosztát.

Az indometacin a hasnyálmirigy-gyulladásra hat, míg a nyombélpapillára permetezett epinefrin a papilláris ödéma csökkentésével nyitva tartja a hasnyálmirigy-csatornát. Ezeknek a gyógyszereknek a kombinációs alkalmazása potenciálisan szinergikusan csökkentheti vagy tovább csökkentheti a PEP előfordulását.

Hipotézis: Az epinefrin és a rektális indometacin papilláris spray kombinációja jobb, mint a rektális indometacin önmagában történő alkalmazása PEP-profilaxisra a PEP-re magas kockázatú betegeknél.

A minta méretének indoklása: A korábbi ellenőrzött vizsgálatokból származó információk alapján a vizsgálók azt feltételezik, hogy a PEP előfordulása 10% lesz a rektális NSAID-karban (A csoport), és 5%-ra csökken az epinefrin papilláris permetének további alkalmazása. B csoport). Ezért mindkét karban összesen 474 betegnek, vagy összesen 948 betegnek kell 50%-os különbséget látnia a 0,8-as hatványú és a 0,05-ös kétoldali alfa-csoportok között.

Toborzás és beleegyezés: Az ERCP-re tervezett betegeket az endoszkópos egységek privát váróterében megvizsgálják a beteg alapú felvételi/kizárási kritériumok tekintetében, és beleegyezést kapnak.

Randomizálási eljárások és gyógyszerek beadása: A szokásos klinikai ellátásnak megfelelően végzett ERCP során, ha az endoszkópos szakember megállapítja, hogy a beteg megfelel a „magas kockázat” kritériumainak, a vizsgálati koordinátor véletlenszerűen besorolja a beteget az A vagy a B csoportba, egy 1 pontban: 1 divat egy web alapú központi randomizációs rendszer segítségével. A véletlenszerűsítést az egyes központok rétegezik, és véletlenszerűen változó blokkméretet használnak. A betegeket véletlenszerűen besorolják az A csoportba – A betegek 20 ml normál sóoldatot kapnak, amelyet a nyombél papillájára és az ödéma körüli régióira permeteznek 1 percen keresztül bármely ERCP kanülációs katéterrel, az eljárás végén, közvetlenül a kezelés előtt. az endoszkóp visszavonása; ezt követi 100 mg rektális indometacin VAGY B csoport – A betegek 20 ml 0,02%-os epinefrint kapnak a nyombél papillájára és a környező ödémás régiókra permetezve 1 percen keresztül bármely ERCP kanülációs katéterrel, az eljárás végén, csak az endoszkóp visszavonása előtt; majd 100 mg rektális indometacin.

Statisztikai terv: Az elsődleges végpont statisztikai elemzéséhez a PEP arányának különbségét a két csoport között a helyszín rétegzésével és az összes helyszínről származó betegek kombinálásával külön elemzésként számítjuk ki. A kétoldali p-érték <0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül. A PEP súlyosságát, a mortalitást és a PEP-hez kapcsolódó egyéb szövődményeket is összehasonlítjuk a két csoport között. A PEP kockázati tényezőire, a PEP előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatokat felhasználjuk a PEP kockázat kialakulásához

Adat- és biztonságfelügyeleti testület (DSMB) alapszabálya: Megalakul egy független DSMB, klinikai vizsgálati ellenőr (biztonsági tiszt), amely öt indiai és egyesült államokbeli endoszkópos szakemberből áll, akik jártasak a biostatisztika és a klinikai vizsgálati módszertan terén. A DSMB felülvizsgálja a tanulmányokkal kapcsolatos dokumentációt, beleértve, de nem kizárólagosan, a protokollt, a szabványos működési eljárásokat, a hozzájárulási űrlapot és az adatbeviteli űrlapokat; figyelemmel kíséri a vizsgálat teljesítményét, biztosítja a helyes klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatások és a szabályozási követelmények betartását; és megfelelő ajánlásokat tesz a nyomozóknak. Az egyes központok vizsgálati koordinátorai minden nemkívánatos eseményt jelentenek a biztonsági tisztnek. A vak köztes elemzést a mintaméret 33%-ánál és 66%-ánál végezzük. Ha a PEP előfordulási vagy szövődményi aránya >25% bármelyik kezelési csoportban, a DSMB megtöri a randomizációs kódot, és leállítja a vizsgálatot. Az időközi elemzés során, ha statisztikailag szignifikáns különbséget találunk a két csoport között (p<0,001), a vizsgálatot etikai megfontolások miatt leállítjuk.