四肢再発軟部肉腫の局所制御におけるバリア切除の役割

1. 背景 軟部肉腫 (STS) は、間葉起源の悪性腫瘍のカテゴリーであり、その発生率は 10-20 症例/100 万であり、すべてのヒト悪性新生物の 1% を占めています。 最も一般的な STS には、未分化多形肉腫/悪性線維組織球腫 (UPS/MFH)、滑膜肉腫、線維肉腫、および脂肪肉腫が含まれます。

   腫瘍の希少性、さまざまなサブタイプ、および不均一な行動により、肉腫の診断と治療が困難になります。 多くの患者、特に発展途上国の患者は、末期疾患または再発性肉腫と診​​断され、計画外の多くの切除で治療されており、四肢の機能や生存にさえ影響を与える可能性があります。 切除不能な疾患を除いて、外科的切除は依然として軟部肉腫の治療の主力であり、手術の定義された目的は良好な機能転帰を伴うR0切除です。 現代の戦略と技術の発展により、四肢温存手術は 80% 以上の症例で示唆されており、生存を犠牲にすることなく切断と同様の局所制御を行うことが証明されています。 最も一般的な四肢温存手術には、コンパートメント切除と広範切除があります。 コンパートメント切除は、より多くの機能保存を目的とした機能コンパートメント切除に徐々に置き換えられてきましたが、これまでのところ、「広範囲切除」という用語のエビデンスに基づいた臨床的に理解できる定義はありません。 多くの教科書では、軟部肉腫を切除する際に、すべての方向に 2 ～ 3cm のマージン幅を確保する必要があると主張していますが、一部の整形外科および腫瘍外科専門医は、STS に 1cm または 5cm のマージン幅を推奨しています。

   局所無再発間隔は、手術の質を評価する際の主要なエンドポイントであり、機能的転帰と治療の罹患率も同様に重要なエンドポイントです。 四肢および体幹壁肉腫の 5 年間の局所無再発推定率は 20% 未満で、10% に近づいているはずです。 マージンの状態は、局所再発の重要な予後因子であると報告されています。 切除断端の幅は、主に腫瘍の端から標本の周囲までの距離によって決まり、外科腫瘍医と病理医が共同で評価する必要があります。 前述のように、安全なマージンを得るために 1 ～ 5 cm の異なるマージン幅が推奨されていますが、四肢温存手術では、1 cm を超えるマージンが得られた患者は 47% にすぎず、すべての患者で 2 cm のマージンを得ることはほぼ不可能です。極限STSの指示。 補助療法では、重要な機能構造を保存するために綿密な解剖が適切である可能性がありますが、次の質問には答えられていません。 STS 切除はどの程度まで安全ですか? 2. 骨膜に近いマージンは、筋肉膜または皮下脂肪に近いマージンと同じ腫瘍学的結果をもたらしますか? 局所解剖学は、伸展に対する自然な障壁を設定することによって肉腫の成長に影響を与え、肉腫が周囲の構造に浸潤または圧迫する可能性があることは誰もが知っているため、主にこれらの特性の理解に基づいて合理的な切除を設計する必要があります。 科学者はさまざまなバリアを調査し、安全な切除を容易にするためにそれらをさまざまなマージン幅に変換しました。 これらの努力の中で、バリア切除は再発性四肢 STS のオプションであると報告され、満足のいく局所制御が得られました。

   バリア切除は、周囲のバリアを伴う腫瘍の「一括」除去として定義されました。 バリアには、筋膜、血管外膜、神経上膜、および骨膜が含まれます。バリアがない場合、3 ～ 5 cm の健康な組織が同等と見なされます。 バリア切除は、肉腫が最も抵抗の少ない経路をたどり、発生した解剖学的コンパートメント内で最初に成長し、転移をスキップする現象が同じ解剖学的コンパートメント内に制限されるというSTSの上記の特徴に従って開発されました。原発病変が位置する場所。 さらに、画像検査に基づいて術前にバリア切除を設計することができ、局所解剖学の理解に基づいて術中に実行しやすく、病理医がマージン評価のための材料を入手することも容易です。

   バリア切除のもう 1 つの内容は修復と再建であり、これには血管置換、動的修復、支持および創傷被覆が含まれます。 修復と再構築の支援により、マージンの安全性を犠牲にする必要はなくなり、一部の選択されたケースでは、補助放射線療法が不要になります。

   明確に定義された「R」分類は、STS のマージン状態を判断するために広く暗示されています。つまり、R0 は微視的に陰性、R1 は微視的に陽性ですが巨視的には陰性、R2 は巨視的に陽性です。 切除の目標は、良好な機能転帰を伴う R0 切除ですが、術中にすべての切断端のマージン状態を確認することは不可能であり、術後の検査では術中の操作をガイドすることはできません。 これまでのところ、「広範囲切除」という用語のエビデンスに基づいた臨床的に理解できる定義はありませんが、多くのガイドラインでは腫瘍の周囲に 1cm の正常組織を推奨しています。 したがって、私たちの研究は、バリア切除と1cmマージン切除の違いを調査することを目的としており、局所再発を主要エンドポイント、疾患特異的生存および機能的転帰を二次エンドポイントとして使用しています。

2. 目的 最初のエンドポイント: バリア切除と 1cm マージン切除の局所再発を比較します。

二次エンドポイント:

疾患特異的生存率 (DSS) 機能転帰 (MSTS) 手術合併症 (グレード)

最初のエンドポイントは、バリア切除と 1cm マージン切除の間の局所再発を比較することであり、次の事実に基づいて設計されています。

1. Enneking のコンパートメント理論では、筋肉は独立したコンパートメントであり、最も再発性の STS は元の部位と同じコンパートメントで発生します。
2. UICC の「R」分類では、マージンの状態で切除マージンを分類しましたが、マージンの幅はありません。ほとんどのガイドラインでは 1cm のマージン切除が推奨されており、起点から挿入までの筋肉切除はもはや必要ありませんでした。 その結果、再発 STS の局所制御は、一次 STS と比較して再発率が高いことが報告されました。
3. 中国の何人かの著者は、バリア切除が局所制御に効果的であり、四肢の機能的転帰が許容できると報告しました。

3. スケジュール:

2014 年 1 月から 2018 年 12 月まで、次のとおりです。

2014.01-2014.03: 方法論とインフラストラクチャの構築。 2014.04-2015.09: サンプル収集、監視、データ収集。 2015.10-2018.12: フォローアップ、データ分析。

再発四肢STSの患者は研究の候補であり、オリエンテーションのために術前CTまたはMRIを撮影する必要があります。 以前に報告されたように、バリア切除は一次 STS と同等の局所再発率と関連しており、切断率の 15% と 5% に近づきましたが、Eilber は再発性 STS の再発率と切断率をそれぞれ 18% と 38% と報告しました。

体幹の筋肉には独立したコンパートメントがないため、体幹再発性 STS の患者にはバリア切除は実行できません。 後腹膜 STS は、独特の解剖学的構造と生物学的挙動を持っているため、除外されます。

4. 無作為化: 患者は 1:1 で 2 つのグループに無作為化されます。 無作為化は、放射線学的評価と包含の後に行う必要があります。 患者は、組織学的サブタイプと補助療法に従って層別化されます。

患者は少なくとも 24 か月間病状を追跡調査され、生存情報は術後 60 か月まで追跡されます。